南京市劳动和社会保障局 南京市财政局 南京市卫生局


关于印发《南京市城镇居民基本医疗保险费用结算管理办法（试行）》的通知


市各定点医疗机构、各有关单位：

为加强和规范城镇居民基本医疗保险结算管理，根据《南京市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（宁政发[2007]164号）和《南京市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则》（宁劳社医[2007]5号），特制定本办法，现印发给你们，请遵照执行。





南京市劳动和社会保障局

南京市财政局

南京市卫生局



二ОО七年七月十九日





南京市城镇居民基本医疗保险费用结算管理办法

（试行）



第一条 根据《南京市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（宁政发[2007]164号）和《南京市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则》（宁劳社医[2007]5号），按照城镇居民基本医疗保险基金（以下简称“基金”）“以收定支、收支平衡、略有节余”和“有效控制、合理使用”的原则，制定本结算管理办法。

第二条 城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）医疗费用结算范围是：参保居民在居民医保定点医疗机构发生的符合我市居民医保用药和医疗服务支付范围及标准的门诊、门诊大病、住院医疗费用，属于基金支付的，由市医疗保险结算管理中心（以下简称“市医保中心”）按规定与居民医保定点医疗机构结算。

第三条 居民医保实行月度结算和年终考核决算。门诊在起付标准以上和封顶线（600元）之间的医疗费用应由基金支付的部分按实结算；门诊大病部分病种医疗费用应由基金支付的部分按实结算，部分病种医疗费用按定额指标结算；住院医疗费用按结算控制指标结算。

第四条 门诊大病部分病种定额指标和住院结算控制指标由市劳动保障、财政、卫生等部门，根据筹资水平、医疗消费水平和基金收支状况等因素确定。

第五条 定额指标是指按每人每年核定给居民医保定点医疗机构的医疗费用标准，包括基金支付和参保居民个人自付两个部分。血液透析、腹膜透析和肾移植术后抗排异治疗三种门诊大病，实行定额指标结算。2007年三种门诊大病的定额指标均为48000元/人/年。

第六条 住院结算控制指标是指按人均水平核定的在居民医保定点医疗机构住院的均次医疗费用标准，包括基金支付和参保居民个人自付两个部分。各居民医保定点医疗机构住院结算控制指标见附表。

第七条 月度结算

居民医保定点医疗机构在每月5日前，将上月《城镇居民基本医疗保险定点医疗机构医疗费用申请表》报送市医保中心。市医保中心对居民医保定点医疗机构上月发生的门诊、门诊大病、住院的医疗费用进行稽核，并分别按以下办法结算预（拨）付：

（一）门诊费用。起付标准以上、封顶线（600元）以下，属于基金支付的部分，按实结算。

（二）门诊大病费用。

1、参保居民因恶性肿瘤放化疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮发生的医疗费用，属于基金支付的部分，按实结算。

2、参保居民因血液透析、腹膜透析、肾移植术后抗排异治疗发生的的医疗费用，按定点人数和定额指标月均额度预拨。上述门诊大病人员住院期间所发生的血液透析、腹膜透析液、肾移植术后抗排异治疗费用从门诊大病定额指标相应扣减。

（三）住院费用。

1、月均次住院费用低于住院结算控制指标的，按实拨付；

2、月均次住院费用等于或高于住院结算控制指标的，按住院结算控制指标拨付。

（四）月度结算时预留基金应结算额的5%，年终考核后按规定拨付。

第八条 居民医保定点医疗机构出现下列情况时，基金不予支付：

（一）将不符合入（出）院条件的参保人员收治入院或办理出院的；

（二）不符合居民医保用药和医疗服务管理规定的；

（三）不符合“合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”原则的；

（四）上传数据不规范、不完整、不准确、不及时，或与病案不一致的；

（五）提供医疗服务的医务人员、医疗项目与有关部门批准资质、项目不一致的；

（六）未按规定及时、完整、准确提供相关医疗文书的；

（七）其他违反居民医保政策和卫生、药品监督、物价等部门政策规定的情况。

第九条 居民医保定点医疗机构弄虚作假骗取基金，金额较少、情节较轻的，参照《南京市城镇职工基本医疗保险稽核管理办法（试行）》（宁劳社医[2006]4号）相关规定处理；金额较大、情节较重的，按《劳动保障监察条例》的有关规定处理；金额巨大、情节严重、社会影响恶劣、构成犯罪的，移交司法机关，依法追究单位法人代表和当事人刑事责任。

第十条 年终考核决算

（一）年终考核

每年初，市劳动保障、发展改革、财政、卫生、物价、审计、药监、工会等部门，联合对居民医保定点医疗机构进行年度综合考核，并根据上年度各居民医保定点医疗机构医疗服务、医疗费用控制情况等，进行奖励和补偿。

年终考核参照诚信考核办法执行，发生下列情况扣分标准为：

1、未按卫生部门双向转诊有关规定执行的，查实1例扣2分；

2、分解住院、冒名住院、挂床的，查实1例扣4分；

3、一级及以下医疗机构参保居民个人自理费用超过5%，二级医疗机构超过10%，三级医疗机构超过15%的，每超过1个百分点扣1分；

（二）年终决算

1、预留结算额的拨付。根据诚信考核得分，按下列办法确定上年度月结算预留部分的拨付额，并由市医保中心于每年3月底之前拨付：

（1）年终考核在70分（暂定）以上（含70分）的，按实际考核得分的百分比拨付；

（2）年终考核在70分（暂定）以下的，预留结算额不予支付。

年终考核60分以下的，取消居民医保定点医疗机构资格。

2、全年费用决算

（1）实行定额指标结算的门诊大病，低于或等于定额指标的，按定额指标拨付，超指标部分不予支付。

（2）住院医疗费用

①均次住院费用低于住院结算控制指标的，差额部分基金按50%奖励拨付；

②均次住院费用高于住院结算控制指标、超过幅度在5%（含5%）以下的，超过部分基金按50%补偿拨付；

③超过住院结算控制指标5%以上的部分，基金不予支付。

第十一条 江宁区、浦口区、六合区、溧水县、高淳县劳动保障行政部门可会同相关部门，根据本办法，结合本统筹地区实际情况，制定具体办法。

第十二条 本办法由市劳动保障行政部门负责解释。

第十三条 本办法自2007年7月1日起施行。



附表：南京市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构住院结算控制指标




附表：

南京市城镇居民基本医疗保险

定点医疗机构住院结算控制指标

医院等级
医院

类型
医院名称
结算控制指标（元）
备注

三级
综合
江苏省人民医院
9000


南京市鼓楼医院
9000


南京市第一医院
9000


东南大学附属中大医院
9000


中国人民解放军第八一医院
8500


专科
中国医学科学院皮肤病院
3500
专科病种治疗结算指标

南京市第二医院
10000

南京市口腔医院
4000

南京市妇幼保健院
4500

南京市胸科医院
7600

南京市脑科医院
9000

中（西）医
南京市中医院
6000


二级
综合
南京市玄武区新街口社区卫生服务中心（南京市玄武医院）
5000


南京市红十字医院
5000


上海梅山医院
4200


鼓楼区中央门社区卫生服务中心(南京康爱医院)
4200


南京市栖霞区迈皋桥社区卫生服务中心（南京市栖霞区迈皋桥医院）
4200


南京市秦淮区双塘街道许家巷社区卫生服务中心（南京市秦淮医院）
4200


南京市建邺区南湖社区卫生服务中心（南京市建邺医院、南京市第二惠民医院）
4200


南京市下关区建宁路社区卫生服务中心（东南大学附属中大医院下关分院）
4000


栖霞区甘家巷社区卫生服务中心（南京东瑞医院）
4000


南京市栖霞区栖霞社区卫生服务中心（南京市栖霞区医院）
3500


南京市白下区朝天宫社区卫生服务中心（南京市白下医院）
3500


南京市白下区止马营社区卫生服务中心（南京市白下区建中中医院）
4200


中（西）医
南京市白下区淮海路社区卫生服务中心（南京市白下区中医医院）
3000


南京市玄武区兰园社区卫生服务中心（南京市玄武区中医医院）
3000


南京市下关区热河路社区卫生服务中心（南京市下关区中医医院）
3000


南京市雨花台区宁南社区卫生服务中心(雨花台区中西医结合医院)
3000


南京市雨花台区板桥社区卫生服务中心（雨花台区板桥中心卫生院）
2500


一级及

一级以下
综合
南京市鼓楼区长江社区卫生服务中心（南京长江电子信息产业集团有限公司职工医院）
2500


南京市鼓楼区山西路社区卫生服务中心（南京三乐集团有限公司三乐医院）
2500


南京市下关区小市社区卫生服务中心（南京市下关区小市医院）
2500


其它医院
2000


儿童住院结

算控制指标（16岁以下）
16家儿童专科定点医院（三级）
4000


二级及以下定点医疗机构
本院城镇居民结算指标的60%







精神病专科住院结算控制指标



医院名称
结算控制指标

南京脑科医院
6000元/人次

二级医院
50元/床·日

一级医院
30元/床·日




财政部 外交部 国家外汇管理局


境外国有资产管理暂行办法

第一章 总则
第一条 为了规范境外国有资产管理，维护国家境外国有资产的合法权益，保障境外国有资产的完全完整和保值增值，制定本办法。
第二条 本办法所称境外国有资产，是指我国企业、事业单位和各级人民政府及政府有关部门（以下简称境内投资者）以国有资产（含国有法人财产，下同）在境外及港、澳、台地区投资设立的各类企业和非经营性机构（以下称境外机构）中应属国有的下列各项资产：
一、境内投资者向境外投资设立独资、合资、合作企业或购买投票（或股权）以及境外机构在境外再投资形成的资本及其权益；
二、境内投资者及其境外派出单位在境外投资设立非经营性机构（包括使馆、领事馆、记者站、各种办事处、代表处等）所形成的国有资产；
三、在境外以个人名义持有的国有股权及物业产权；
四、境外机构中应属国家所有的无形资产；
五、境外机构依法接受的赠予、赞助和经依法判决、裁决而取得的应属国家所有的资产；
六、境外其他应属国家所有的资产。
第三条 对境外国有资产的管理遵循国家统一所有、政府分级监管的原则。财政部统一制定境外国有资产管理规章制度，各级财政（国有资产管理）部门负责对本级政府管辖的境外国有资产进行监督管理。
第四条 财政（国有资产管理）部门对境外国有资产管理履行下列职责：
一、制定境外国有资产管理规章、制度，并负责组织实施和检查监督；对违法违规行为责任人给予经济、行政的处罚；
二、建立境外国有资产经营责任制，组织实施境外企业国有资本金效绩评价；
三、审核境外企业重大国有资本运营决策事项；
四、组织境外机构开展国有资产产权界定、产权登记、资产统计、资产评估等各项基础管理工作；
五、从总体上掌握境外国有资产的总量、分布和构成；
六、检查监督境外国有资产的运营状况，并向本级政府和上级财政（国有资产管理）部门反映情况和提出建议；
七、办理政府授权管理的其他事项。

第二章 经营与监管
第五条 境外国有资产经营实行政企职责分开、出资者所有权与企业法人财产权分离、政府分级监管、企业自主经营的原则。
第六条 占用国有资产的境外机构，可以注册为独资公司、股份有限公司、有限责任公司或其他形式的经营性和非经营性实体，但不得以“无限责任公司”形式办理注册登记。
第七条 国家建立境外投资资质审查和规模准入制度，保障境外企业达到经济规模。对过小、过散、无发展前途的企业，实行关闭、清算；对业务正常、管理规范的小企业，实行兼并或合并，以达到经济规模。
第八条 境外机构的中方负责人是国有资产经营责任人，对境外机构占用的国有资产负有安全有效使用和保值增值的责任。
第九条 境内投资者对所属境外机构行使出资者职能，必须明确管理的职能部门及其工作职责，严禁法定代表人及其他任何人越过职能部门，对境外机构采用个人单线联系方式进行管理。
第十条 中央管理的规模大、在当地有重要影响的境外企业，可以实行授权经营。授权经营办法另行制定。
第十一条 中央管理的境外企业的重大资本运营决策事项需由财政部或由财政部会同有关部门审核；必要时上报国务院批准。
重大决策事项包括：
一、境外发行公司债券、股票和上市等融资活动；
二、超过企业净资产50％的投资活动；
三、企业增、减资本金；
四、向外方转让国有产权（或股权），导致失去控股地位；
五、企业分立、合并、重组、出售、解散和申请破产；
六、其他重大事项。
以上需审核事项，有关部门在收到企业申报的有效必备文件后，应于十个工作日内予以批复。
第十二条 中央管理境外企业的下列事项须报财政部备案：
一、不超过企业净资产50％的境外投资活动；
二、企业子公司发生第十一条中列举的重大决策事项。
第十三条 地方政府管理的境外企业发生第十一条、第十二条所列事项，参照上述办法进行管理。
第十四条 境内企业以国有资产在境外投资设立企业或在境外发行股票和上市，须按国家有关境外投资管理规定报政府有关部门审核批准。
境内企业投资设立的境外企业，其日常监管和考核由其境内母企业负责，但涉及第十一条中列举的重大决策事项；应由其境内母企业报财政（国有资产管理）部门备案。
第十五条 经政府或政府授权部门批准的境外投资项目；原则上均须以企业、机构名义在当地持有国有股权或物业产权。确需以个人名义持有国有股权或物业产权的，须经境内投资者报省级人民政府或国务院有关主管部门批准后，由境内投资者（委托人）与境外机构产权持有人（受托人）按国家规定在境内办理国有资产产权委托协议法律手段，并经委托人所在地公证机关公证。同时，须按驻在国（地区）法律程序，及时办理有关产权委托代理声明或股权声明等法律手续，取得当地法律对该部分国有资产产权的承认和保护。公证文件（副本）须报财政（国有资产管理）部门备案。
第十六条 境外企业为解决自身资金需求；可自行决定在境外进行借款。但需以其不动产作抵押的，应报境内投资者备案。
境外企业为其全资子公司借款设立抵押或为其非全资子公司借款按出资比例设立抵押，应报境内投资者备案。
第十七条 境外机构为企业的，其在境外以借款、发行公司债券等方式筹集资金的，其所筹集资金不得调入境内使用。境外机构为非经营性机构的，不得以其自身名义直接对外筹集资金。境外企业将其所筹资金调入境内给境内机构使用，或者境外非经营性机构以其境内投资机构的名义对外筹资的，境内机构应当按照《境内机构发行外币债券管理办法》、《境内机构借用国际商业贷款管理办法》及《境内对外担保管理办法》等规定办理外债的筹借、使用和偿还。
第十八条 除国家允许经营担保业务的金融机构外，境外机构不得擅自对外提供担保。确需对外提供担保的，境内投资者应按照财政部境外投资财务管理的有关规定执行。
第十九条 境外企业发生的涉及减少国有资本金的损失，应及时报告境内投资单位和财政（国有资产管理）部门。
第二十条 境内投资单位应对境外机构中方负责人进行任期审计和离任审计。审计工作应尊重所在国（地区）的法律。

第三章 基础管理
第二十一条 境外国有资产基础管理的主要内容包括产权界定、产权登记、资产统计和资产评估等。
第二十二条 境个国有资产的产权界定遵循“谁投资，准拥有产权”的原则进行；按照分级监管的原则，由各级财政（国有资产管理）部门负责组织实施。
第二十三条 凡占有、使用国有资产的境外机构，都必须按照《境外国有资产产权登记管理暂行办法》和实施细则的规定由境内投资者及时办理境外国有资产产权登记（以下简称“境外产权登记”）。
境外产权登记表及有关资料是境内投资者向外汇管理部门申办登记和投资外汇资金汇出手续的必备文件。
向境外投资的货物出境时，收发货人或者其代理人应当主动向海关提交境外产权登记表，并按受海关的监管。
第二十四条 境外机构发生分立、合并、整体出售、撤资、解散或申请破产情形时，须报境内投资者审核批准，并及时进行清算，清理财产和各项债务、债务，同时办理境外国有资产产权注销登记。清理后归中方所有的财产、收入，按照国家有关规定，及时由其投资者足额收回，并报国家有关部门备案。
第二十五条 境外机构应执行企业、单位年度会计信息报告制度。境内投资者应如实、及时向财政（国有资产管理）和外汇管理部门报送境外机构年度会计报表。
第二十六条 境内投资者向境外投资，须按《国有资产评估管理办法》要求进行资产评估。资产评估应遵循独立、客观、公正原则，依照国家法律、法规和国家规定的标准、程序和方法进行。驻在国（地区）对资产评估有法律规定的从其规定。

第四章 效绩评价
第二十七条 财政部负责组织实施境外企业国有资产效绩评价、从总体上考核境外国有资产的经营情况。
第二十八条 境内投资者应按《国有资本金效绩评价规则》的要求，做好境外企业国有资产效绩评价工作；并向财政（国有资产管理）部门报告。
对境外非经营性国有资产，境内投资者重点是做好基础管理工作，考核其完好性和使用效率。
第二十九条 财政（国有资产管理）部门既要做好效绩评价办法实施情况的监督检查，又要做好本级政府管理的境外企业国有资产效绩评价工作，并将评价结果报送政府，同时抄送人事、党务管理部门，作为对企业经营者进行任免才奖惩的参考依据。
第三十条 为建立健全激励和约束机制，在财务数据真实可靠的前提下，境内投资者可以选择经营业绩显著的境外企业，对其经营者试行“期权”激励和约束办法，具体实施办法由财政部会同有关部门另行制定。

第五章 法律责任
第三十一条 财政（国有资产管理）部门及政府有关部门的公务人员由于工作失职、滥用职权或违反国家法律，造成严重后果，导致国有资产损失，应追究责任人员行政、经济责任直至刑事责任。
第三十二条 境内投资者违反国有资产管理和境外投资法规、制度，因下列行为导致国有资产流失和造成恶劣影响的，财政（国有资产管理）部门可根据不同情节给予通报批评，建议监察、审计部门立案审查，对责任人员可建议有关部门给予经济和行政的处分，触犯刑律的，移送司法机关依法追究刑事责任。
一、未经政府或政府授权部门批准擅自对外投资；
二、对所属境外机构国有资产总体情况和流失情况不掌握、不报告、不处理；
三、对所属境外机构不明确管理职能机构及其工作职责，造成管理失控；
四、未按规定程序批准和登记，擅自同意将其所机构国有资产向境外转移；
五、未经可行性论证，盲目决策，致使国有资产遭受损失；
六、向境外投资时，弄虚作假，逃避审批，擅自转移资产或不按规定进行资产评估；
七、对政府规定报告、备案事项不按要求报告或备案；
八、其他。
第三十三条 境外机构中方负责人，因下列行为导致国有资产损失的，财政（国有资产管理）部门会同政府有关部门根据不同情节给予通报批评或经济、行政处罚。重大案件可联合监察、审计部门进行立案审查。触犯刑律的，移送司法机关依法追究刑事责任。
一、不如实填报境外机构会计信息统计报表和对规定报告、备案事项不按要求办理，隐瞒真实情况；
二、不按规定办理境外产权登记手续；
三、未经政府有关部门批准或未办理有关法律手续，将国有资产产权以个人名义注册；
四、未经批准向外方担保，造成国有资产流失；
五、未按规定在境外发行股票上市；
六、未按规定权限处置国有资产；
七、逃避国家监督、检查，私立账户，转移资产；
八、发生境外人员携款潜逃事件，造成资产损失；
九、其他。

第六章 附则
第三十四条 国务院有关部门、各省、自治区、直辖市、计划单列市财政（国有资产管理）部门，可根据本办法制定补充规定或实施细则，报财政部备案。
第三十五条 本办法发布前关于境外国有资产管理的行政规章与本办法相抵触的，以本办法为准。
第三十六条 本办法自发布之日起施行。