铜陵市人民政府办公室关于印发铜陵市医疗保险稽核管理办法的通知
安徽省铜陵市人民政府办公室
铜陵市人民政府办公室关于印发铜陵市医疗保险稽核管理办法的通知
铜政办〔2010〕100号
县、区人民政府，市政府各部门，各企事业单位：
经市政府同意，现将《铜陵市医疗保险稽核管理办法》印发给你们，请认真遵照执行。
铜陵市人民政府办公室
二○一○年十月十二日
铜陵市医疗保险稽核管理办法
第一章 总 则
第一条 为确保医保基金安全，提高基金使用效率，维护参保单位和参保人员合法权益，规范我市医疗保险稽核工作，根据国务院《劳动保障监察条例》（国务院令第423号）、劳动和社会保障部《社会保险稽核办法》（劳动保障部令第16号）和安徽省劳动和社会保障厅、财政厅、卫生厅、监察厅《关于进一步规范定点医疗机构医疗服务有关问题的意见》（劳社〔2006〕58号）等文件精神，结合本市实际，特制定本办法。
第二条 市人力资源和社会保障局负责对医疗保险基金征缴、医疗保险待遇、医疗保险基金支付的稽核。
第三条 稽核对象主要为定点医疗机构、定点零售药店（以下简称“两定”单位）及工作人员和各参保单位及人员、经办机构工作人员。
第四条 稽核的范围和内容：
（一）外部稽核。核查参保人员待遇享受情况；核查“两定”机构执行医疗保险协议情况；核查参保人员、“两定”机构是否存在欺诈、套取医保基金等行为。
（二）内部稽核。核查医保经办机构内部运行情况，即基金的“收、管、支”环节是否符合国家管理规定，是否存在不规范操作以及基金安全隐患等。
第二章 稽核方式
第五条 建立举报制度。市人力资源和社会保障局设立专门的举报电话并向社会公布，同时建立医疗保险违规行为的举报奖励办法。各定点医疗机构、定点零售药店应在就诊、结算、购药窗口张贴举报电话号码。
第六条 建立专家会审制度。市人力资源和社会保障局根据工作需要，建立由临床医、药学科专家组成的医疗保险专家咨询委员会，定期或不定期地对医疗行为的合规性、合理性进行会审。
第七条 市人力资源和社会保障局稽核人员（以下简称稽核人员）开展稽核工作时，有权要求稽核对象提供医疗费用相关数据、票据、医疗文书、住院费用清单、会计凭证、报表以及医保IC卡、身份证等资料；可以记录、录音、录像、照相和复制与稽核相关的资料；可以对稽核对象进行实地调查、询问等。
第八条 稽核人员开展稽核时应遵守下列规定：
（一）不得妨碍被稽核单位正常的工作秩序；
（二）不得泄露被稽核单位的商业秘密；
（三）不得参与被稽核单位安排的任何有碍公正执法的活动；
（四）为举报人保密。
稽核人员违反上述规定的，稽核对象可以向市人力资源和社会保障局进行举报。
第九条 稽核人员有下列情形之一的，应当自行回避：
（一）与被稽核单位负责人或者被稽核个人之间有亲属关系的；
（二）与被稽核单位或者稽核事项有经济利益关系的；
（三）与被稽核单位或者稽核事项有其他利害关系，可能影响稽核公正实施的。
稽核人员有前款规定情形，没有自行回避的，稽核对象有权以口头形式或者书面形式申请回避。
稽核人员的回避，由其所在的社会保险经办机构的负责人决定。在对稽核人员的回避做出决定前，稽核人员不得停止实施稽核。
第十条 稽核采取日常稽核、重点稽核和举报稽核等方式。
（一）日常稽核。医疗保险稽核以日常稽核为主，对信息系统上传数据实时监控；每月根据费用汇总数据制定基金监测预警指标情况报告，对协议指标增长较快、可能存在问题的“两定”单位加大审核稽查力度；每月底从专家库中选取数名专家组成审核小组，对当月检查中怀疑有违规行为的病例进行集体审核，签署审核意见，并将审核意见及时反馈给“两定”单位；
（二）重点稽核。根据上级部门要求或者工作计划，对特定的对象和内容进行重点稽核，以实地稽核为主；
（三）举报稽核。根据群众举报、有关部门转办、上级交办、异地信函协查等信息确定的稽核对象，及时组织专门力量进行实地稽核。
第十一条 书面稽核是指稽核部门通过分析要求被稽核单位报送有关资料而实施的稽核。书面稽核程序为：
（一）提前3日向稽核对象发出通知，告知稽核对象报送与稽核事项有关的资料，接受书面稽核；
（二）稽核人员审核稽核对象报送的资料，对不符合报送要求的资料、数据，要求稽核对象补报或重新报送；
（三）书面稽核发现问题的，应对稽核对象实施实地稽核。
第十二条 实地稽核是指稽核部门进入被稽核单位就有关事项直接检查而实施的稽核。实地稽核程序为：
（一）提前3日向稽核对象发出通知，特殊情况下的稽核可以不事先通知；
（二）执行稽查公务应有两名以上稽核人员共同进行，出示执法证件，并向稽核对象说明身份，告知稽查的内容、要求；
（三）稽核人员应实地查看，要求稽核对象提供与稽核事项有关的资料，并认真审阅稽核对象有关情况和资料；
（四）稽核人员针对稽核中发现的问题，应就有关环节进行调查，稽核过程中取得的有关数据、资料和调查取得的证明材料，注明来源和时间，并经被稽核单位经办人员或证据提供者签字认可，不能取得经办人员或证据提供者签名的，应注明原因；
（五）对初步认定的事实，稽核人员可对当事人进行约谈，并请被稽核单位或相关单位和人员对事实进行协查和核实。
第十三条 稽核结束后，稽核人员对专家审核意见及调查情况进行汇总，并提出初步处理意见，报请市人力资源和社会保障行政部门审批。对于违规金额较少、情节较轻、定性清楚的情况，自调查核实之日起5个工作日内形成稽核意见；对于违规金额较高、情节较重的情况，自情况核实之日起10个工作日内形成稽核意见。稽核意见应在稽核结束后10个工作日内送达稽核对象。
第十四条 稽核对象对稽核意见持有异议，可以向市人力资源和社会保障局反馈或按照管理权限逐级向上级反映，申请复查。在接到稽核通知后10日内未提出书面意见的，视同无异议。
第十五条 稽核对象应在限定时间内改正稽核指出的问题，并及时将处理意见、改正结果反馈市人力资源和社会保障局。拒不整改的，市人力资源和社会保障局依照法律、法规、规章处理或处罚。
第三章 违规行为的认定及处理
第十六条 定点医疗机构及其工作人员出现下列行为视为违规：
（一）违反基本医疗保险管理规定，采取冒名住院、挂床住院、分解住院、分解收费、降低入院标准等手段套取医保基金的；
（二）擅自提高收费标准或任意增加收费项目，将不属于医疗保险基金支付范围的诊疗项目、服务设施、药品等列入医疗保险基金支付的；
（三）为参保人员提供伪造医疗文书、虚开发票，套取医疗保险基金的；
（四）病历记录不规范或病历记载与发生的费用不符或发生的医疗费用与病情不符的；
（五）不按我市结算办法规定与参保人员结算费用,多收参保人员个人自付费用，或少收、不收参保病人自付费用诱导病人住院的；
（六）为承租科室、分支机构和未取得定点资格的医疗机构提供刷卡服务的；
（七）其他违反基本医疗保险管理规定的行为。
第十七条 定点零售药店及其工作人员出现下列行为视为违规：
（一）将生活用品等非医保资金支付范围的物品纳入医保卡储存资金消费的；
（二）营业期间无药师在岗且销售处方药，或药师未按规定审方、验方及擅自更改处方、无处方配处方药的；
（三）非法获取处方或伪造医师开方配处方药的；
（四）搭车配药、以药易药、以药易物的；
（五）发现购药人员冒用或使用伪造、涂改的医疗保险有关凭证购药而未予以制止的；
（六）为未取得定点资格的零售药店提供刷卡服务的；
（七）其他违反基本医疗保险管理规定的行为。
第十八条 参保单位出现下列行为视为违规：
（一）参保单位职工死亡隐瞒不报的；
（二）为参保职工提供虚假证明，给医疗保险基金造成损失的；
（三）向社保经办机构提供虚假证明，为不在本单位工作的人员办理参保的；
（四）虚报、重报医疗费的；
（五）其他违反基本医疗保险管理规定的行为。
第十九条 参保人员出现下列行为视为违规：
（一）将本人医保卡借给他人冒名住院的；
（二）利用医疗保险有关政策，超量配药，转手倒卖，非法牟利的；
（三）伪造、涂改医疗文书、单据等凭证，虚报冒领医疗保险基金的，或故意隐瞒、伪造病情，骗取医疗保险基金的；
（四）要求“两定”单位串换药品或串换服务项目，把不属于医疗保险范围的药品和服务项目用医保卡刷卡结帐的；
（五）其他违反基本医疗保险管理规定的行为。
第二十条 医保经办机构及其工作人员出现下列行为视为违规：
（一）审核、结算、复核、支付医药费用时徇私舞弊、索贿受贿、谋取私利的；
（二）不执行医保政策，违反医疗保险管理规定，造成医疗保险基金流失的；
（三）帮助“两定”单位及参保人员弄虚作假，套取医疗保险基金的；
（四）贪污、挪用医疗保险基金的；
（五）其他违反基本医疗保险管理规定的行为。
第二十一条 市人力资源和社会保障局应当定期通报或公开曝光稽核对象违规行为，追回或核减违规发生费用，并视情况轻重，按以下方式处理：
（一）定点医疗机构发生违规行为的，在追回或核减违规发生费用的同时，暂停其3个月以上1年以下医保定点服务资格，直至取消定点服务资格；
（二）定点医疗机构医务人员出现违规行为的，并通报卫生部门按照《中华人民共和国执业医师法》有关规定从重严肃处理，直至吊销执业医师资格；
（三）定点零售药店发生违规行为的，暂停其基本医疗保险业务，限期整改，情节严重的取消其医保定点药店资格；定点零售药店年终综合考核未达到要求的，应予以整改，整改期为3个月，整改合格的续签服务协议，整改不合格的，由稽核人员报请市人力资源和社会保障局批准后终止服务协议；
（四）参保单位发生违规行为的，除追回违规发生的费用外，由市人力资源和社会保障局发出整改通知书，责令其限期整改；
（五）参保人员发生违规行为的，除追回违规发生的费用外，暂停其3个月至1年的医疗保险待遇享受资格；
（六）医保经办机构及其工作人员发生违规行为的，由市人力资源和社会保障局责令其限期改正，挽回经济损失，并依法、依纪追究主管人员和责任人员责任。
第二十二条 稽核对象骗取社会保险待遇或者骗取社会保险基金支出的，由市人力资源和社会保障部门依据国务院《劳动保障监察条例》（国务院令第423号）第二十七条之规定，责令退还，并处骗取金额1倍以上3倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第四章 附 则
第二十三条 稽核对象应当提供必要的工作条件，并配合稽核人员开展工作。稽核对象拒绝稽核，或伪造、变造、故意毁灭有关记录、材料物件，稽核人员有权予以纠正和制止，并报请市人力资源和社会保障局依法进行处罚。
第二十四条 稽核人员应当对稽核对象医疗保险方面的诚信情况进行记录，作为信用等级评价依据，并向社会公布。
第二十五条 稽核人员应当建立稽查档案，对稽查过程中收集、制作与使用的各种文字、报表、图像、音像和实物等资料立卷归档，并长期保存。
第二十六条 稽核人员依法执行公务受法律保护，任何单位和个人阻挠稽核人员依法执行公务或打击报复稽核人员的，可追究其相应的法律责任。
第二十七条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。
第二十八条 本办法自发布之日起施行，有效期5年。
关于下发《关于社区精神病防治经费使用意见》和《上海市特困精神病人专项医疗经费的试行办法》的通知
上海市卫生局 上海市财政局 上海市民政局
关于下发《关于社区精神病防治经费使用意见》和《上海市特困精神病人专项医疗经费的试行办法》的通知
沪卫医政（95）字第18号
各区、县卫生局，财政局、公安局、民政局、残联、精防领导小组、精防办公室：
根据市财政局、卫生局联合下发《关于增加经费投入、进一步加强本市精神病防治工作出的若干意见》（沪财行[1993]192号）的文件精神，在各区、县政府的重视及财政部门的积极努力下，大多数区、县的社区精神病防治经费和特困精神病人专项医疗经费都已落实。据统计94年全市共投入社区精防经费104.43万元，筹集特困精神病人专项医疗经费247.3万元。由于经费的落实，使本市的精防工作得以顺利开展。据公安部门统计，1994年全市精神病人社会肇祸肇事共发数比1993年下降46.15%，为安定社会促进经济建设起到了积极的作用。希望各、区县继续妥善安排资金，尽快落实精神病防治专项经费和特困精神病人专项医疗经费。为了管好用好两项经费，特制定“社区精神病防汉经费使用意见”（附件一）和“上海市特困精神病人专项医疗经费的试行办法”（附件二），现下发给你们，请认真执行。各区、县精防办公室每年将社区精防经费使用情况以书面形式和特困精神病人专项医疗经费使用情况报表（附件三），一并于次年1月20日前上报同级财政及市精防办公室。
附件一：社区精神病防治经费使用意见
附件二：上海市特困精神病人专项医疗经费的执行办法
附件三：特困精神病人专项医疗经费使用情况表
上海市卫生局上海市财政局
上海市民政局上海市公安局
上海市残联
一九九五年八月十日
附件一
关于社区精神病防治经费使用的意见
根据上海市财政局、上海市卫生局沪财行（1993）192号《关于增加经费投入，进一步加强全市精神病防治工作的若干意见》文件中规定“按本地区人口每人每年0.10元安排精神病防治工作经费”以及“主要用于区县精神病防治管理领导小组办公室加强社区精防网络的组织建设及开展宣传、培训等业务工作，专款专用”的精神和要求，现对这项经费使用原则提出以下意见：
一、经费使用范围
（一）组织、开展精神病防治工作，建立和巩固精神病康复网络。
（二）利用各种传播媒介和工具，开展精神病防治管理和康复的宣传。
（三）对精防专业机构、基层医疗机构（街道医院、乡镇卫生院、工厂保健站卫生科）以及精神病工疗站（含福利工厂）精防专业人员进行各种形式的业务培训。
（四）有计划、有组织、有目的开展社区精神病防治管理和康复有关专题的调查研究。
（五）根据实际需要组织社区精神病防治管理工作进行经验交流以及表彰活动。
（六）逢重大节日对在基层长期无偿参与精防工作的同志，组织各种形式的关怀慰问性活动。
二、经费的管理
（一）精神病防治经费由区县精防领导小组办公室负责管理。
（二）要遵守国家的会计制度，规定金额审批权限，接受审计监督，定期向同级财政、区、县精防领导小组、市精防办公室上报收支报表。
（三）本年度专用经费年终如有结余可结转使用。
附件二
上海市特困精神病人专项医疗经费试行办法
第一条本专项经费的目的是，为本市特困精神病人提供部分精神科医疗费用，帮助其治疗和康复，防止其闯祸肇事，以保证社会安定。
第二条本经费的来源根据沪财行（1993）192号文精神，主要是各级政府的支持和向社会各方面进行筹集。
第三条本经费资助的对象原则上为同时符合下列三个条件的精神病人：
（一）《上海市精神病患者住院经费负担办法》[沪民福（94）第7号]文件中未能纳入的本市长住户口的无业精神病人。
（二）每月扣除日常精神病医疗费后，城镇精神病患者的家庭平均生活水平低于上海市民的保障线，农村精神病患者的家庭平均生活水平低于本市贫困户扶贫线。
（三）精神病人的配偶、父母、子女均无业。
第四条本经费由各区、县精防领导小组办公室负责管理。各区、县应制订特困精神病人专项医疗经费实施细则，并按规定使用。
第五条本经费主要用于支付下达特困精神病人的部分治疗：
（一）关锁病人的出诊、门诊或住院费用；
（二）按《上海市对肇事精神病患者实行强制住院的暂行规定》入院者的住院费用；
（三）因重大政治原因需要而急入院者的住院费用；
（四）经各级精神病防治管理领导小组批准其它特殊情况的精神病人的诊治费用；
（五）除以上四项内容以外的医疗费用均不得在“特困精神病人专项医疗经费”中使用。
第六条接受本经费资助的特困精神病人的治疗应本着节约原则，以社区治疗为主，如果在社区治疗有困难必须要住院（由精防领导小组办公室指定治疗机构）治疗的，应尽力紧缩住院时间。医疗补助金额每一名特困病人每年不得超过２０００元。
第七条申请本经费资助程序：精神病患者供养人持申请资助的报告，并附精神病人居住地街道办事处（乡、镇人民政府）关于患者家庭经济收入情况的证明；区（县）精神卫生中心对患者需治疗的认定证明，医疗费的总金额及申请金额。向病人所在地的区、县精防领导小组办公室提出。经审批的经费直接支付给承担医疗的精防专业机构。
第八条本经费属特困精神病人专项其医疗经费，单列帐户，专款专用，不得挪作他用，资金使用接受同级财政部门和市精防领导小组办公室的检查、审计。
第九条各区、县应每年将试行情况上报同级财政、区、县精防领导小组和市精防领导小组办公室。