抚州市基本医疗保险市级统筹实施办法
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抚州市基本医疗保险市级统筹实施办法
抚州市人民政府关于印发抚州市基本医疗保险市级统筹实施办法的通知
抚府发〔2010〕32号
各县（区）人民政府，金巢经济开发区管委会，市政府各部门：
《抚州市基本医疗保险市级统筹实施办法》已经市政府第55次常务会议研究同意，现印发给你们，请认真遵照执行。
二○一○年十二月二十八日
抚州市基本医疗保险市级统筹实施办法
第一章 总 则
第一条 为贯彻落实人力资源和社会保障部《关于做好人社系统承担的2010年度医疗卫生体制改革工作的通知》（人社部发［2010］42号）和《江西省人民政府办公厅关于城镇居民基本医疗保险设区市级统筹的意见》（赣府厅发［2009］97号）的要求，结合我市实际，制定本实施办法。
第二条 我市基本医疗保险市级统筹坚持以下原则：
（一）坚持保基本、建机制、可持续的原则。
（二）坚持实行属地参保及一卡通服务原则。
（三）坚持覆盖范围统一、筹资标准统一、待遇水平统一、基金管理统一、经办流程统一、信息系统统一、实行分级管理、风险调剂的“六统一分一调”的管理原则。
（四）坚持推进市级统筹与分步实施到位相结合的原则。先实行风险调剂金制度，待条件成熟后逐步过渡到统收统支模式。
（五）坚持医疗保障水平与经济承受能力相适应的原则。
第二章 基本医疗保险基金的征集
第三条 基本医疗保险分为三个档次，分别实行不同的筹资标准。其中一档为原城镇职工基本医疗保险，二档为原城镇职工住院医疗保险，三档为原城镇居民基本医疗保险。
第四条 一档的范围和对象为：我市行政区域内的国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工，国家机关、事业单位、民办非企业单位及其职工，社会团体及其专职人员，城镇个体经济组织业主及其从业人员以及灵活就业人员。筹资标准为：用人单位按本单位上年度法定退休年龄以下职工的工资总额（以国家统计局发布的计算口径为准）的6%缴纳，职工个人缴费按本人上年度工资总额的2%缴纳，个人缴纳部分由单位代扣代缴。达到法定退休年龄并在用人单位按规定办理了退休手续的人员不缴纳基本医疗保险费。
第五条 二档的范围和对象为：连续停产停业一年以上的困难企事业单位。上述单位因整体参加一档确有困难，经同级人力资源和社会保障行政部门及医疗保险经办机构审批同意后，可参加二档。筹资标准为：法定退休年龄以下人员按用人单位上年度法定退休年龄以下职工工资总额的3%缴纳，达到法定退休年龄并按规定办理了退休手续的人员由用人单位按上年度退休费（或养老金）总额的3%缴纳，个人不缴费。所缴保险费全部进入统筹基金。
第六条 在实行基本医疗保险的同时，开展大额医疗费用统筹。凡参加一档的用人单位，必须同时为职工办理大病补充医疗保险。大病补充医疗保险费的筹资标准按职工上年度工资总额的1.5%提取，达到法定退休年龄并按规定办理了退休手续的人员按本人上年度退休费总额的1.5%计算，未参加养老保险的达到法定退休年龄人员按上年度退休人员平均养老金的1.5%计算。大病补充医疗保险费由单位缴纳，职工个人不缴费。灵活就业人员参保由个人缴纳大病补充医疗保险费。
第七条 基本医疗保险基金的缴费基数，应严格按照国家统计局规定的职工工资总额统计口径计算。
第八条 职工月平均工资高于全市上年度职工月平均工资的300%的，个人和单位均以全市职工月平均工资的300%为基数缴纳基本医疗保险费；职工月平均工资低于全市上年度职工月平均工资的60%的，个人和单位均以全市职工月平均工资60%为基数缴纳基本医疗保险费。
第九条 请长假、停薪留职、外借、外聘等仍与单位保留劳动关系的人员的基本医疗保险费由其单位缴纳。
第十条 建立退休职工医疗保险风险储备金制度。为增强基本医疗保险基金的抗风险能力，凡参加一档的用人单位，按本单位达到法定退休年龄并办理了退休手续人员的实际数，每人600元的标准一次性缴纳基本医疗保险风险储备金。用人单位今后每增加一位到达法定退休年龄的人员按以上标准缴纳基本医疗保险风险储备金。
第十一条 参加一档的参保人员，连续参保并足额缴费至法定退休年龄时，缴费年限应男满30年、女满25年以上，方可享受退休的基本医疗保险待遇，不足年限的基本医疗保险费应由用人单位和职工个人一次性缴足后才能享受待遇；不补缴的，不再继续享受基本医疗保险待遇，其个人账户资金可一次性退还本人。抚州市城镇职工基本医疗保险制度实施（2002年1月1日）以前符合国家认可的连续工龄或工作年限，在2002年1月1日以后连续参保可视同缴费年限。
第十二条 用人单位和职工应缴纳的基本医疗保险费，原则上在年初办理参保手续时一次性缴清。确有困难的单位，经当地医疗保险经办机构批准，可在当年的一月和七月分两次缴清。企业单位因用工变动频繁，可选择按月、季缴纳医疗保险费，在每月25日前应申报次月的参保人员及缴费基数（原则上不低于按照上年度在岗职工平均工资），在次月的5日前缴足当月的基本医疗保险费。
用人单位和职工应按时缴纳基本医疗保险费，不得拖欠、拒付。不按期缴纳或者少缴基本医疗保险费的，由当地医疗保险经办机构责令限期补缴欠缴数额，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金，滞纳金纳入基本医疗保险统筹基金管理；恶意拖欠医疗保险费6个月及以上的，视为自动退保，重新参保需补足间断期间的医疗保险费，并按首次参保的医疗保险规定享受待遇。
第十三条 财政拨款的行政事业单位，应由当地财政按规定预算安排医疗保险费。
第十四条 用人单位因破产、撤销、解散、分立、改制或其他原因造成原单位主体不存在的，在资产变现以后，应首先清偿欠缴的基本医疗保险费，并按有关规定办理参保手续。
第十五条 我市辖区范围内的灵活就业人员（是指在劳动年龄范围内，具有劳动能力的个体工商户及其从业人员、自由职业者、与用人单位解除劳动关系的失业人员、下岗自谋职业人员），可自愿参加一档或三档。完全丧失劳动能力的人员（含患有本办法规定的一类慢性病人员），应选择参加三档。
灵活就业人员选择一档可先到当地医疗保险经办机构填写《抚州市城镇灵活就业人员参加医疗保险申请表》，经当地医疗保险经办机构审核批准后即可办理。灵活就业人员参保全部由个人缴费，以我市上年度在岗职工平均工资为缴费基数，按8％的比例缴纳当年的基本医疗保险费，另按1.5％的比例缴纳大病补充医疗保险费。一般在当年第四季度缴纳下一年的医疗保险费。
原关闭、破产、改制的国有及国有控股企业职工或具有国家认可的连续工龄或工作年限的人员，可按照灵活就业人员身份选择一档参保。若从2002年开始连续缴费，其2002年以前的工龄视同缴费年限，连续缴费至男满60周岁、女满55周岁时，缴费年限（含视同缴费年限）男满30年、女满25年以上且实际缴费年限满15年以上的，可享受退休的基本医疗保险待遇。以后每年只缴纳1.5%的大病补充医疗保险费。
第十六条 流动就业人员按规定先后参加了基本医疗保险或新型农村合作医疗，进行不同档次或制度间转保的，以当地、当年各档次间医疗保险费的差额为基数，补足相应年限的费差，其连续缴费年限可累计计算。
第十七条 三档的范围和对象为：不属于一档和二档覆盖范围的城镇所有常住居民（含学龄前儿童、中小学阶段的学生、大中专院校的学生）。三档主要以家庭为单位整体参保。按成年人每人每年220元、未成年人每人每年150元的标准筹资。其中成年人每人每年个人缴费100元，未成年人每人每年个人缴纳30元。中央、省、市、县各级财政按规定对参保人员每人每年补助120元。
第十八条 财政按规定对参加了三档的特殊人群实行重点补助，具体标准为：
享受城镇最低生活保障人员、省政府规定的失业的十四类参战退役人员、重度残疾人、以及其他符合补助条件的人员由财政每人每年补助220元。其他符合补助条件的人员由当地医保部门予以审核。
在校大学生由财政每人每年补助150元。
财政补助资金由各级财政按季度划拨到各地城镇居民基本医疗保险基金财政专户。
第十九条 参加三档的城镇居民参保缴费，由以下单位负责组织办理：
（一）全日制在校学生（含大学生）及托幼机构在册儿童（身份为农业户口的除外）的参保缴费，由所在学校、托幼机构与各级医保经办机构共同负责组织办理；
（二）老年居民、其他优抚对象、城镇非从业人员以及其他少年儿童的参保缴费，由其户籍所在地医保经办机构或者居住地街道劳动保障事务所按家庭为单位负责组织办理。
第三章 基本医疗保险基金的管理
第二十条 基本医疗保险基金实行个人账户和社会统筹相结合的管理制度。其中二档实行单建统筹管理，不设立门诊个人账户。
第二十一条 基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，不得挤占挪用。财政部门应在确保基金支付和安全的前提下，采取购买国债、转存定期一年或三年存款等方式最大限度实现基本医疗保险基金的保值增值。
第二十二条 基本医疗保险基金目前实行风险调剂金管理制度，风险调剂金主要用于弥补各县（区）医疗保险待遇支付风险。风险调剂金在本年度筹集的基本医疗保险统筹基金中按5%的比例逐年提取，风险调剂金累计达到当年征缴基金的20%，不再提取。市级统筹风险调剂金管理使用办法另行制定。
第二十三条 条件成熟后，实行基本医疗保险基金统收统支管理制度。市、县（区）设立基金收入户、支出户和财政专户，各县（区）和市本级医疗保险经办机构向用人单位征收的医疗保险费，先进入本级基金收入户，由本级医疗保险经办机构缴至本级财政专户，再由各县（区）财政专户按月全部缴至市级医疗保险财政专户。基金支出由市财政专户拨至市本级及各县（区）医疗保险经办机构支出户（具体操作流程和细则另行制定）。
第二十四条 个人账户和统筹基金划定各自的支付范围分别核算，分开管理使用，不得相互挤占。
个人账户：用于支付参保人员门诊就诊时的医疗费用。统筹基金不予支付的就诊相关费用可纳入个人账户支付范围。个人账户余额和利息归参保人员个人所有，不得提取现金，不得透支，超支自付，结余可结转使用和继承。参保人员工作变动，个人账户随本人转移。
统筹基金：用于支付参保人员患重大疾病住院的医疗费用及患规定范围内的特殊慢性病个人帐户用完后的门诊费用。为参保人员进行疾病预防、健康宣传及体检、参加市政府规定的其他补充医疗保险等费用可在统筹基金中列支。列支比例控制在当年征收统筹基金的20%以内。
第四章 基本医疗保险医疗待遇
第二十五条 一档医疗待遇:
(一)个人账户划入。个人帐户按照法定退休年龄划分为两段：法定退休年龄以下按本人缴费基数的3.2％划入(个人缴纳的2％+单位缴纳的1.2％)；达到法定退休年龄并办理了退休手续的人员按本人退休金（或养老金）基数（无本人养老金作为基数的，以本市上年度退休人员平均养老金为基数）的3.8%划入。
（二）慢性疾病门诊。个人帐户用完后，对特殊慢性疾病的门诊医疗费用可由统筹基金适当支付。特殊慢性疾病暂定以下十九种，分为两大类：
第一类：恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、帕金森氏综合症、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、器官移植等后期抗排斥治疗。
患有上述六种一类慢性病的参保人员个人账户用完后进入统筹基金，不设自付段，统筹基金支付比例为90％。其中慢性肾功能衰竭（尿毒症期）的患者实行按月限定10次内（含10次）的血透费用全额由统筹基金支付，免除个人负担；超过10次的血透费用，按甲类治疗进行核算支付。
第二类：精神病、原发性高血压病、糖尿病、肺结核、慢性肝炎、类风湿关节炎、风湿性心脏病、脑卒中后遗症、慢性肾小球肾炎、慢性阻塞性肺气肿、冠状动脉硬化性心脏病、痛风、血友病。
患有上述十三种二类慢性病的法定退休年龄以下人员，个人账户用完后，进入统筹基金支付时，设置300元的自付段，统筹基金支付比例为85％；患有二类慢性病的达到法定退休年龄并办理了退休手续的人员，个人账户用完后，进入统筹基金支付时，设置100元的自付段，统筹基金支付比例为90％。
（三）住院医疗待遇。
1、统筹基金起付标准。起付标准以下的医疗费用，由参保人员本人自付；每次住院都应按就诊医院级别支付起付金额。起付标准为：
年度内两次及两次以上住院逐次降低起付标准100元，第四次起住院取消起付标准。
2、统筹基金支付比例。具体为：
在公务员医疗补助资金未到位时，行政事业单位应为单位职工负担医药费的5%。
3、建立基金缴费与医疗待遇挂钩制度。参保人员缴费基数达到上年度全市在岗职工平均工资的100%-150%(不含100%，含l50%)的，其职工住院统筹基金支付比例在相应报销标准上提高1个百分点；150%-200%(含200%)的，提高2个百分点；200%-250%(含250%)的，提高3个百分点；250%以上的，提高4个百分点。
4、统筹基金最高支付限额为上年度职工年平均工资的6倍。
（四）大病补充医疗。参保人员患大病，当年统筹基金累计支付超过最高限额以上的符合支付规定的医疗费用，由大病补充医疗保险基金支付90％。一个年度内统筹基金及大病医疗保险基金最高支付限额为16万元。
（五）灵活就业人员自参保缴费之日起，设定90天的医疗等待期，等待期后方可享受基本医疗保险待遇。
第二十六条 二档医疗待遇：
二档年度内统筹基金最高支付限额为6万元。统筹基金支付比例为：
第二十七条 三档医疗待遇：
（一）城镇居民以三档参保自缴费之日起，设定90天的医疗等待期，等待期后方可享受相应医疗待遇。新生儿等新出现的符合参保条件的人员，可即时参保缴费享受待遇。学校整体参保的全日制在校学生参保的时间为当年9月1日至次年8月31日，参保后即时享受相应医疗待遇，不设医疗等待期。
本办法实施两年后取消灵活就业人员和城镇居民的医疗等待期。
（二）三档主要保障大病住院医疗和门诊慢性病医疗。对参保居民适当兼顾普通门诊医疗，对未成年人和全日制在校学生适当兼顾意外伤害门诊医疗。
1、疾病住院医疗和门诊慢性病医疗的补偿办法具体见下表：
2、以家庭为单位参保的居民普通门诊实行社区首诊负责制和门诊统筹包干管理。具体办法另行制定。全日制在校学生按每人每年30元的标准划入个人帐户，年度包干使用，超支不补，结余结转下一年度使用，毕业后仍有结余，全额退回给个人。
3、未成年人和全日制在校学生发生意外伤害（无第三者责任）的门诊及住院医疗费列入报销范围，按本款第1项的补偿办法报销；因疾病或意外伤害事故死亡的，由医疗保险经办机构一次性支付补偿金，3周岁以下的补偿3000元，3周岁以上的每增加一岁增加1000元补偿金，最高补偿12000元，死亡补偿金由法定受益人领取。
（三）一、二、三档的慢性病分类相同。一类慢性病年门诊费用视同住院费用报销，二类慢性病统筹基金一档和二档最高支付限额为4000元，三档为2000元。
（四）未成年人和全日制在校学生因交通事故发生的医疗费，应按《中华人民共和国道路交通安全法》有关规定由责任人给予赔偿，赔偿的医疗费达不到基本医疗保险基金支付标准的，由基本医疗保险基金补足差额。
其他具有民事侵权伤害引发的意外伤害，应按有关规定先取得民事赔偿，民事赔偿达不到基本医疗保险基金支付标准的，由基本医疗保险基金补足差额。
第二十八条 根据保障基本医疗的原则，特殊病种、特殊用药、特殊检查和治疗及转外地医院诊治的，个人负担适当提高。
确因病情需要，经医疗保险经办机构批准，进行人体器官或组织移植全过程的医疗费用(购买人体器官或组织的费用医保基金不支付)和安装人工器官、心脏起搏器等所需的特殊治疗材料费用，个人先负担15％，所属单位为机关事业单位的由单位先负担10％，然后再按本实施办法第二十五条第（二）、（三）、（四）款和第二十六条、第二十七条第（二）款的规定核报。特殊治疗材料费限额标准如下：
（一）永久性心脏起搏器最高限额25000元/个，离休干部最高限额30000元/个；心脏瓣膜、射频消融材料的最高限额20000元/个，离休干部最高限额25000元/个；将扩张球囊、导管、导丝、动脉鞘、压力泵等辅助材料列入乙类报销范围；冠脉支架最高限额15000元/个，离休干部最高限额18000元/个；主动脉支架最高限额50000元/个；其他血管支架参照冠脉支架标准。
（二）人工关节最高限额15000元，离休干部最高限额18000元；骨科钢板最高限额8000元/块。
（三）将吻合器、缝合器、切割器、疝气补片等贵重医用材料纳入医保乙类报销范围，疝气补片的最高限额限定在1000元以内，其它最高限额为2500元以内。
（四）将单病种白内障超声乳化术调整为甲类，人工晶体列入乙类报销范围，最高限额限定在1000元以内。
（五）将人工喉列入医保乙类报销项目，最高限额限定在2000元以内。
（六）将颅骨缺损修补用钛网列入医保乙类报销范围，最高限额限定在8000元以内。
（七）将颈椎内固定、腰椎内固定、钢板、融合器等列入乙类报销范围，最高限额限定在12000元以内。
第二十九条 确因病情需要，使用国家和《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内的乙类药品、进行特殊检查和特殊治疗、经医疗保险经办机构批准转外地医院就医的，个人和单位须承担一定比例的医疗费用，然后再按本实施办法第二十五条第（二）、（三）、（四）款和第二十六条、第二十七条第（二）款的规定核报。个人和单位须承担的医疗费用比例如下：
（一）确因病情需要，使用国家和《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内的乙类药品，个人必须先负担15％，所属单位为行政事业单位的由单位负担10％；使用打“*”号的乙类药品，个人必须先负担25％，所属单位为行政事业单位的由单位负担20％。
（二）确因病情需要，进行特殊检查和特殊治疗(单项费用在100元以上)，个人先负担15％，所属单位为行政事业单位的由单位负担10％。
（三）经医疗保险经办机构批准，转外地医院就医，在省内定点医院诊治的，个人先负担外诊医疗费总额的5%；在省内非定点医院诊治的，个人先负担外诊医疗费总额的15%；在省外定点医院诊治的，个人先负担外诊医疗费总额的10％；在省外非定点医院诊治的，个人先负担外诊医疗费总额的20％。转外诊个人负担最低标准为500元，起付线与转诊费不同时计算。
第三十条 参保人员住院床位费，按以下标准核报。低于规定标准的，由医疗保险经办机构据实结算，高于规定标准以上的部分，由个人自负。
第五章 医疗保险管理
第三十一条 参保人在国内因急诊、出差、外出学习进修、探亲、休假等在外地门诊的费用，凭门诊病历、处方和有效发票(发票要所在单位负责人签字、盖有单位公章)由医疗保险经办机构审核报销，冲减个人账户。患急病需住院的，应就近到当地医保定点医院治疗，并在一周内报告单位和医疗保险经办机构，回来后及时补办审批手续，所发生的医疗费用参照转外地医院就诊的规定核报，其个人先行自负的转外诊费用可由单位承担。
第三十二条 异地居住参保人员（含市政府驻外办事处长期工作人员）在居住地就医时，应先到参保地医疗保险经办机构办理异地安置手续，允许在居住地选择1至3家医疗机构(同一等级限1家)作为定点医疗机构。异地居住期间在选定的医疗机构治疗发生的费用，按本地治疗费用报销，因病情需要转往非选定的医疗机构治疗的，必须办理转诊手续，其费用按转外诊报销，未办理手续在非选定的医疗机构就医治疗，视为自行就医，不予报销。
第三十三条 参保人申请门诊慢性病医疗时，首先凭定点医院对本人所患病种方面的专家(副主任医师以上职称)出具的疾病诊断书及有关详细医疗资料，向当地医疗保险经办机构提出申请，由医疗保险经办机构组织相关专家鉴定、确认。
第三十四条 办理退休医疗证，规定在每年年底办下一年度参保手续时办理(当年退休，下年度办理)，其他时间不受理。内退、病退、退职、退养的人员，不属办理退休医疗范围。
第三十五条 参保人员发生的下列费用，医疗保险基金不予支付。
（一）打架、斗殴、自杀自残、吸毒、酗酒、性病、交通肇事、医疗事故、工伤等造成伤残所发生的医疗费用。
（二）挂床住院、住家庭病床的医疗费用。
（三）《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《江西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》和《江西省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》范围以外的费用。
（四）凡因私出国访问、学习、考察或赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用。
（五）未经医疗保险经办机构同意，自行就医的一切费用。
第三十六条 医疗保险经办机构每年必须按规定与属地的定点医疗机构和定点零售药店签订《医疗保险定点服务协议书》，包括对参保人员的医疗服务范围、医疗服务质量、医疗费用控制，明确管理责任等内容，明确双方的权利和义务。
第三十七条 在我市行政区域内参加了基本医疗保险或新型农村合作医疗的参保（合）人员，跨省或省内跨统筹地区及制度间流动时，可办理医疗保险关系转移手续，操作办法及经办流程严格按照相关规定执行。
第三十八条 全市建立统一的医疗保险网络信息管理系统，实行医疗保险“一卡通”即时结算。
第六章 附 则
第三十九条 国家公务员医疗补助、1-6级革命伤残军人医疗补助以及企业（单位）补充医疗保险等继续实行分级管理，暂不列入市级统筹。
第四十条 医疗保险经办机构年度工作经费列入同级财政预算，最低不少于10万元。激励经费以上年度城镇职工医疗保险基金实际征缴收入（剔除财政补助部分）为基数，基数内按1%提取，当年超基数部分按2%提取，由同级财政列入预算，按季度拨付。城镇居民医疗保险以当年参保人数为基数，按每人每年2元的标准建立专项工作经费，医保经办机构与街道（乡镇）劳动保障事务所（或教育部门），按照1:1的原则进行分配，由同级财政预算拨付并监督执行。如省政府出台医疗保险激励政策按省政策执行。
第四十一条 本办法由市、县（区）人力资源和社会保障行政部门负责组织实施。各级医疗保险经办机构具体负责基本医疗保险参保登记和基金的征收、支付及管理等业务工作。市直相关部门按照各自工作职责，协同做好基本医疗保险工作。财政部门负责做好财政资金的安排、拨付和基金的监督管理；教育部门负责协同做好在校学生参保宣传；民政部门负责做好城镇低保对象身份确认，残联负责做好残疾人身份确认；审计部门负责做好基本医疗保险基金收支和管理的定期审计；卫生部门负责合理布局城镇社区卫生服务机构，加强对医疗服务机构的监督管理，制定并落实就医优惠政策；发改委、公安局、统计局等部门，按照各自的工作职责，协同做好基本医疗保险工作。
第四十二条 本办法从2011年元月1日起执行。本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。
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