印发江门市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知
广东省江门市人民政府
印发江门市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知
江府［2010］16号
各市、区人民政府，市各单位：
《江门市城乡居民基本医疗保险暂行办法》业经市政府十三届六十八次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。执行中遇到的问题，请径向市人力资源社会保障局反映。
江门市人民政府
二○一○年六月二十九日
江门市城乡居民基本医疗保险暂行办法
第一章 总 则
第一条 为加快建立我市城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡医保）制度，努力促进医疗保障制度“全民覆盖、人人享有”，共享经济社会发展成果，根据国家和省有关法规政策规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条 城乡医保实施范围和对象是除城镇职工基本医疗保险制度（含国家公务员医疗补助，以下简称职工医保）和企业离休干部医疗保障制度（含二等乙级以上革命伤残军人，以下简称离休医疗保障）覆盖范围以外的本市城镇和农村户籍居民（以下简称城乡居民），包括：
（一）除按规定参加职工医保和离休医疗保障之外的本市户籍城乡居民；
（二）非本市户籍的本市各类全日制普通高等院校（含高职、民办高校、独立学院）本专科学生和研究生（含港、澳、台、华侨学生，以下简称大学生）、中职技校（含民办中职技校）接受全日制教育的学生。
按本办法参加城乡医保的城乡居民简称“参保人”。
第三条 城乡医保遵循下列原则：
（一）以人为本、统筹城乡发展的原则；
（二）低水平、广覆盖，以收定支、收支平衡、略有节余的原则；
（三）筹资及保障水平与社会经济发展水平各方面承受能力相适应的原则；
（四）个人缴费与政府补助相结合，权利与义务相对应，缴费与待遇水平相挂钩的原则；
（五）政府主导和城乡居民参与相结合的原则；
（六）属地管理的原则。
第四条 城乡医保实行统一政策、统一核算、分账管理，基金缺口统一调剂，收缴和待遇给付分级负责的市级统筹管理模式。
第五条 城乡医保制度包括住院统筹、普通门诊统筹、特定病种门诊补助。
第六条 市政府对城乡医保工作负总责，各市、区政府对本辖区实施城乡医保工作负责，将城乡医保工作列入当地经济社会发展规划和年度工作计划，并落实城乡医保经办服务所需的机构设置及人员编制，人员和工作经费由当地财政预算安排。
县以上人民政府人力资源社会保障部门主管本行政区域内城乡医保工作，具体负责本办法组织实施。
各级社会保险基金管理局负责城乡医保基金管理和待遇支付。各级社会保险经办机构管理办法待政府机构改革后另行研究制定。
卫生、食品药品监督管理部门应配合城乡医保制度改革，加强医药卫生从业人员职业道德教育，规范医疗和经营行为，努力满足参保人医疗服务的基本需求，为城乡医保基金有序、安全运行提供基本保障。
宣传、机构编制、发展改革、财政、地税、审计、监察、教育、物价、民政、公安、计生、残联等部门，按各自职责，切实做好城乡医保管理服务工作，协同实施本办法。
乡（镇）政府、街道办事处负责辖区内城乡医保工作的组织实施。
各行政村、居委会负责辖区内城乡医保的宣传、发动和组织参保工作。
第二章 基金筹集
第七条 建立城乡居民基本医疗保险统筹基金（以下简称城乡医保基金）。城乡医保基金不设个人账户，主要用于参保人在保险期限内因疾病、意外事故以及符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠等发生的部分医疗费用。
第八条 城乡医保基金的来源：
（一）参保人个人缴费；
（二）财政补助资金；
（三）社会医疗救助基金（含城乡基本医疗救助金、残疾人就业保障基金补助的资金）；
（四）基金利息收入；
（五）其它收入。
第九条 城乡医保基金筹集：
（一）城乡居民按每人每年40元的标准缴费参保。城乡医保社保年度为每年1月1日至12月31日。
（二）对参加城乡医保的参保人，由政府根据当年实际缴费人数按每人每年定额给予财政补助。根据省、市有关规定，财政补助（中央、省财政补助除外）由各级财政按比例分担。2011年，各级财政对蓬江区、江海区、新会区和鹤山市的参保人按每人每年200元的标准，对台山市、开平市和恩平市的参保人按每人每年150元的标准给予补助。各级财政补助构成如下：
1.中央财政补助全市参保人每人每年6元；
2.省财政对台山市、恩平市参保农村居民每人每年补助72元，城镇居民每人每年补助61元；
3.市本级财政对各市、区参保农村居民和城镇居民分别给予补助。对蓬江区、江海区、新会区、开平市和鹤山市的农村居民按每人每年11元给予补助，对台山市和恩平市的农村居民按每人每年4元给予补助；对蓬江区、江海区的城镇居民按每人每年38.8元给予补助，对新会区、台山市、开平市、鹤山市和恩平市的城镇居民按每人每年2元给予补助。
4.除中央、省和市本级财政的补助外，余下部分由各市、区和镇（街道）两级财政负责，具体比例由各市、区政府确定。
大学生和中职技校学生参加城乡医保所需财政补助资金按照学校（含分校区）隶属关系，由同级财政负责安排。
第十条 其他特定参保人缴费办法：
（一）其他特定参保人范围及对象
1.农村五保供养对象，低保对象，低收入家庭（指各市、区民政部门核发“低收入家庭证”的家庭）中60周岁以上的老年人；
2.重度残疾人；
3.转复退军人等优抚对象（江办发［2008］10号文规定的三类人员：第一类既享受低保救济又享受定恤定补的优抚对象；第二类为只享受低保救济的优抚对象；第三类为只享受定恤定补的优抚对象）；
4.农村独生子女户和纯生二女结扎户（以下简称计生优待户）；
5.非本地居民户籍但在本市全日制中、小学就读的在校学生或幼儿园、托儿所儿童。
（二）具体缴费办法
1.符合本条第（一）项第1点至第3点规定的人员简称为困难居民，其城乡医保个人缴费部分由各市、区财政、城乡基本医疗救助金、残疾人就业保障基金按现行优惠政策给予补助，个人免缴费。
困难居民凭县级以上民政、残联出具的有关证明材料参保缴费。
2.对计生优待户的补助办法由各市、区根据当地实际另行制定。如今后我市有新规定的，则按新规定执行。
3.非本地居民户籍但在本市全日制中、小学就读的在校学生或幼儿园、托儿所儿童可参照本办法参保，但个人缴费和财政补助（中央、省财政除外）均由个人承担。
第十一条 鼓励有条件的农村集体经济组织，对本村居民参加城乡医保给予个人缴费补助。属于用人单位职工供养直系亲属的城乡居民，其个人缴费部分，职工所在单位有条件的可以给予补助。
第十二条 每年10月1日至11月30日为城乡医保下一社保年度缴费期，城乡居民参保必须按缴费标准，一次性足额缴纳全年城乡医保费，并按以下办法缴费：
（一）农村居民缴费。由村委会牵头，村民小组具体负责，根据参保缴费标准，统一向农户收取或从村集体经济收益分配中代扣代缴城乡医保费，并建立统一的参保登记名册。村委会社保协理员将参保登记名册汇总、初审后，报送乡镇（街道）社会保险管理所审核。经审核后，社会保险管理所出具缴费凭证。社保协理员持缴费凭证到指定商业银行将本村收缴的城乡医保费存入当地城乡医保基金财政专户，将参保人员资料按规定录入信息数据库，送当地社会保险管理所审核后导入城乡医保信息管理系统，确认个人参保资格。
（二）城镇居民缴费。城镇居民持本人户口簿、身份证，开户银行存折和委托商业银行代扣缴医疗保险费授权书等资料到户籍所在地社会保险管理所办理参保登记手续。每年11月前，城镇居民按缴费标准，将应缴费用存入银行，由商业银行直接从个人缴费存折中代扣代缴。扣费成功的，方可确认个人参保资格。参保人员若变更或停保的，应于每年10月前到户籍所在地社会保险管理所申报。未申报的，按新社保年度缴费标准由商业银行直接代扣代缴。
（三）在校学生缴费。大学生、中职技校生和非本地居民户籍但在本市全日制中、小学就读的在校学生或幼儿园、托儿所儿童参保缴费，由学校统一组织、统一收费、统一登记造册、统一在学校开设的银行账户或学生个人开设的银行账户代扣学生个人缴费，并由学校所在地社会保险管理所派专人上门统一办理参保缴费登记手续。
有条件的农村居民和在校学生可按城镇居民缴费办法实行银行代扣代缴，并在每年缴费期间，将个人缴费存折交村委会、学校验证存款余额，确保按时足额缴费。
城乡居民参保缴费和财政补助拨付办法，由市人力资源社会保障、财政、民政、教育、计生、残联等部门另行制定。
第十三条 除新生儿、就业转失业人员、非本地户籍新入学或转学在校生以外的城乡居民，当年没有按规定期限缴费的，不能补缴，只能在下一年度参保缴费。因参保人存款不足，导致未能按时代扣个人缴费的，视为自动弃保。已缴费或参保后死亡的，中途不作退费。新生儿、就业转失业人员、非本地户籍新入学或转学在校生当年中途参保的，按全年缴费标准缴纳。
第十四条 城乡居民个人缴费可由各市、区社会保险经办机构委托银行电子结算中心代扣代缴。银行电子结算中心应将收到的城乡医保缴费直接划入当地城乡医保基金财政专户。各市、区应于每月10日前将城乡医保基金归集到江门市城乡医保基金财政专户。
第十五条 对个人缴费补助，由各市、区社会保险经办机构对参保人名册进行汇总分类，分别送民政、残联、计生部门核对后，统一报送财政部门核定。财政部门根据核对后的名册和补助标准,将财政补助资金统一划入江门市城乡医保基金财政专户。
第十六条 各级财政补助资金应纳入当地年度财政预算安排。各级人力资源社会保障部门应在每年年底前做好次年财政补助资金测算，并将测算的补助资金书面报送同级财政部门作为纳入财政年度预算编制的依据。
第三章 待遇支付
第十七条 参保人在社保年度（每年1月1日至12月31日）内可按规定享受相应的医保待遇。就业转失业人员、非本地户籍新入学或转学在校生当年中途参保的，从缴费的次月1日起可享受医保待遇。新生儿参保人，出生后3个月内参保的可从出生之日起享受医保待遇。
第十八条 参保人在医疗机构发生并符合城乡医保规定的医疗费用，由城乡医保基金按规定支付。
第十九条 参保人发生住院医疗费用，按以下办法支付：
（一）起付标准：
1.基层卫生服务定点医疗机构［含所辖镇（街道）公立卫生院和经批准的社区卫生服务定点机构，下同］200元；
2.一级（含未定级，下同）定点医疗机构400元；
3.二级定点医疗机构600元；
4.三级定点医疗机构700元；
5.非定点医疗机构900元。
起付标准以内的费用由参保人个人自付。
（二）基金支付比例：
1.在定点医疗机构就医，基金支付比例为：基层卫生服务定点医疗机构70%，一级定点医疗机构65%，二级定点医疗机构55%，三级定点医疗机构40%。在非定点医疗机构就医，基金支付比例统一为35%。
2.参加城乡医保连续缴费满2年以上的参保人，基金支付比例在原基础上提高5个百分点。
3.农村五保供养对象住院可以享受零起付线，在基层卫生服务定点医疗机构和一级医疗定点机构住院医疗费用基金支付比例提高10个百分点。
4.符合计划生育政策的，孕产妇住院分娩医疗费用基金支付费用低于500元的，按每人每次500元支付。
（三）基金最高支付限额：
基金对参保人在社保年度内累计最高支付限额为8万元。
第二十条 参保人住院时间跨年度的，按参保人实际出院日期的年度享受相应待遇。参保人出院时未参保的，城乡医保基金只对其在参保社保年度内实际发生的住院医疗费用按规定给予支付，未参保年度内发生的费用不予支付。
参保人住院治疗终结可以出院但仍不出院的，经医疗机构医疗技术鉴定小组或医务科鉴定，被确认治疗终结成立，从终结之日起，参保人所发生的住院医疗费用由本人自理。社保经办机构对鉴定结论提出异议的，需重新鉴定后才能支付医疗费用。
参保人未按规定办理转院或非定点医疗机构备案手续的，所发生的医疗费用，基金不予支付。
第二十一条 从2011年1月1日起，全市建立普通门诊统筹制度。参保人发生的门诊医疗费用，按以下办法支付：
（一）个人选定门诊定点机构。
参保人选择当地一家已建立医疗保险实时结算的基层卫生服务定点医疗机构，作为个人门诊就医的门诊定点机构，及时报参保所在地社会保险管理所或社保协理员登记造册，并录入信息系统。参保人门诊定点机构选定后，1年内不得变更。未选定门诊定点医疗机构或在非选定的医疗机构就医的，不能享受普通门诊统筹待遇。
（二）参保人在门诊定点机构发生的医疗费用，基金支付办法为：支付比例为30%，累计每人每年支付最高限额为50元。当年累计未达到最高支付限额，不能结转下年度使用。
第二十二条 建立门诊特定病种补助制度。
（一）特定病种范围（共12种）。
高血压病（II期以上）、肝硬化（失代偿期）、慢性肾功能不全（尿毒症期）、糖尿病、恶性肿瘤(放疗、化疗)、珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）、再生障碍性贫血、精神分裂症、系统性红斑狼疮、肺结核活动期间、小儿脑性瘫痪（含0-3岁精神运动发育迟缓儿童）、类风湿关节炎。其中“肺结核”须在我市肺结核专科防治门诊定点医疗机构就诊基金才予以支付；精神分裂症须在我市精神专科门诊定点医疗机构就诊基金才予以支付。
（二）门诊特定病种申请登记。
由个人填写《江门市城乡居民基本医疗保险特定病种门诊专用证登记表》，并持病历或出院小结、诊断检查化验报告单、二级以上（含二级）医院出具的疾病诊断证明书（医务科盖章）、近期一寸彩照一张等有关资料到当地社保经办机构办理登记审核手续。符合条件的，发给《江门市城乡居民基本医疗保险特定病种门诊专用证》（以下简称专用证），并从批准之日起享受待遇。
（三）特定门诊待遇支付。
本市基层卫生服务定点医疗机构支付比例为60%，其他定点医疗机构为40%。非定点医疗机构支付比例为30%。以上所列特定病种中，慢性肾功能不全（尿毒症期）、恶性肿瘤（放疗、化疗），年使用定额为9600元，其他病种为3600元，患有两个或两个以上特定病种的，取较高病种年使用定额并增加1200元。特定门诊费用不纳入普通门诊统筹待遇支付范围。参保人在享受特定门诊医保待遇有效期内住院的，住院期间不能享受特定门诊医保待遇。农村五保供养对象特定门诊医疗费用基金支付比例提高10个百分点。
第二十三条 根据城乡医保基金运行情况，结合城乡居民医疗保障需求，适时建立城乡医保补充保险和家庭病床制度。具体办法由市人力资源社会保障部门提出方案，报请市政府批准后执行。
第二十四条 城乡医保不设异地个人约定医疗机构。
第二十五条 参保人因就业等原因中途参加我市职工基本医疗保险的，参保年度内，可按待遇高的险种享受相应待遇。
第二十六条 凡属下列情况发生的医疗费用，基金不予支付：
（一）个人违法行为或因本人故意所导致的医疗费用，如自杀、自伤（精神病除外）；
（二）吸毒、斗殴、酗酒及无证驾驶机动车辆、船舶和航空器、驾驶无牌机动车辆、饮酒后驾驶机动车等违法违规行为导致伤病的；
（三）交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的, 但因他人违法犯罪、他人责任的交通事故，经司法机关最终裁判仍无法获得责任人赔付者除外；
（四）施行美容或者对先天性残疾进行非功能性矫正或治疗的；
（五）预防保健、疗养费用；
（六）在国外或港、澳、台地区就医的；
（七）应享受工伤保险待遇规定的；
（八）国家、省和市有关规定不得由医保基金支付的其他费用；
（九）滥用医疗资源所发生的；
（十）各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；
（十一）不符合计划生育政策规定的医疗费用；
（十二）符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠以外所发生的医疗费用。
第四章 费用结算
第二十七条 参保人凭身份证和江门市城乡居民医保卡（简称医保卡）进行医疗费用结算。已持有江门市社会保障卡（社保IC卡）的参保人可继续凭社会保障卡（社保IC卡）进行医疗费用结算。医保卡的样本由市人力资源社会保障局制定，管理及制发工作由各市、区人力资源和社会保障部门负责，医保卡工本费由参保人个人支付。
第二十八条 参保人在定点医疗机构住院医疗费用结算办法如下：
（一）住院登记。参保人在定点医疗机构住院治疗的，必须在入院48小时内向医疗机构提交本人医保卡和身份证（未成年人同时要提供户口簿、监护人身份证），并办理住院登记手续。
（二）费用结算。参保人出院时，应按规定支付由个人应支付的费用，其余的医疗费用，由定点医疗机构与社会保险经办机构按有关规定办理结算。
第二十九条 参保人在定点医疗机构普通门诊统筹或特定门诊医疗费用结算办法如下：
参保人在办理门诊医疗费用结算时，应向定点医疗机构提交本人身份证、医保卡或专用证，按规定支付由个人应支付的费用，其他医疗费用，由定点医疗机构与社会保险经办机构按有关规定办理结算。
第三十条 参保人在未建立医疗保险实时结算的定点医疗机构或在非定点医疗机构住院治疗或特定门诊所发生的医疗费用，需由个人现金垫付后，分别持以下资料，在2个月内到社会保险经办机构或社会保险管理所办理报销手续。参保人在非定点医疗机构住院后，应在2个工作日内，由参保人或家属向社会保险经办机构办理申请备案报批手续。
零星报销住院治疗费用的参保人，需提交以下资料：医院病历或出院小结、疾病诊断证明书、医技类检查诊断报告、当次收费汇总清单或明细表、法定的医疗机构住院收费收据及其他相关资料。
零星报销特定门诊费用的参保人，需提交以下资料：法定的医疗机构门诊收费收据、收费清单或明细表及其他相关资料。
以上资料需提供原件，其他代件或复印件无效。提供资料不齐全的，不予受理报销。
第三十一条 社会保险经办机构与定点医疗机构住院费用结算，按年初预算定额标准、年终决算定额标准的年度预（决）算的办法结算。
社会保险经办机构与门诊定点机构的普通门诊统筹医疗费用结算，根据被选定为门诊定点机构参保人总人数，按每人每年35元标准，实行年度定额包干方式结算，超支不补。
住院医疗和普通门诊统筹医疗费用具体结算办法由市人力资源社会保障部门另行制定。
第五章 管理监督
第三十二条 市人力资源社会保障部门制定全市统一的用药范围、诊疗项目支付范围、医疗服务设施支付范围和市外转诊及异地就医管理办法、定点医疗机构管理办法、定点医疗机构医疗服务协议书、参保人就医管理、门诊特定病种管理办法、特定病种专用证年审制度等办法。
第三十三条 参保人有下列行为的，社会保险经办机构有权追回所支付的费用。对触犯刑律的，除追回费用外，交司法机关处理。
（一）将本人身份证明及医疗保险凭证（医保卡、专用证等）转借他人就医；
（二）冒用他人身份证明或社会保障卡就医；
（三）私自伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据；
（四）伪造、变造有关证明材料参加城乡医保；
（五）其他违反医疗保险规定的行为。
第三十四条 任何单位与个人有权举报定点医疗机构、参保人、用人单位以及相关部门工作人员的医疗保险违规、违法行为。
第三十五条 社会保险经办机构必须统一安装和使用江门市基本医疗保险结算管理系统，定点医疗机构应建立医院信息管理系统，按全市统一的城乡医保实时结算软件接口要求，与社保电子结算系统实现数据对接，以实现主要业务全程信息化处理，规范管理，确保医疗费实时结算，方便群众。
第三十六条 城乡医保建立周转金制度。各市、区社会保险经办机构根据本地区城乡医保待遇支付实际情况向市社会保险基金管理局（以下简称市社保局）提出周转金拨款申请，经市社保局审核汇总后，向市财政局申请拨款。市财政局根据请款报告按月划拨周转金至市社保局支出账户，由市社保局划拨给各市、区社会保险经办机构支出账户，再由其按规定足额发放待遇。
第三十七条 建立城乡医保基金市级风险储备金和省风险调剂金制度。每年从各市、区当年城乡医保基金筹资总额中计提5％作为城乡医保市级风险储备金，计提0.5％作为省风险调剂金，市级风险储备金历年结余不得超过当期基金总收入的20％。
市级风险储备金主要用于各市、区基金出现收不抵支时调剂使用。所属市、区城乡医保基金出现收支缺口的，先由所属市、区历年累计结余的基金支付。对完成市政府下达当年基金征缴任务的市、区，历年累计结余不足支付基金收支缺口的，不足部分在市级风险储备金中给予调剂解决，市级风险储备金不足以解决的，由市和各市、区按财政管理体制比例分担。对没有完成市政府下达的当年基金征缴任务或没有按规定缴纳市级风险储备金以及未执行本方案有关规定的市、区，其历年累计结余不足支付基金收支缺口的，由各市、区财政自行承担。
省级风险调剂金由市财政局按照各市、区上解任务统一从各地管理分账划解到省。省下拨我市的调剂金统一划入市级风险储备金。
第三十八条 城乡医保基金纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，单独记账、核算，专款专用，并按国家有关规定计息，实现保值增值，任何单位和个人均不得改变其性质和用途，不得拖欠、挪用、截留或侵占。
各市、区原城镇居民基本医疗保险（以下简称城居医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）的历年基金结余经审计后，统一归结到江门市城乡医保基金财政专户，由市财政部门进行分账统一管理，原城居医保和新农合基金缺口分别由当地财政负担。
第三十九条 城乡医保基金会计统计和财务管理按照国家、省的有关规定执行，并建立健全城乡医保基金预决算制度和内部审计制度。财政、审计机关依法对城乡医保基金收支情况进行审计监督，并及时向社会公布基金的运行情况。
第四十条 建立健全城乡医保服务网络和社保协理员制度。 各市、区要按省机构编制委员会粤机编［2009］6号文规定的县级经办机构编制标准配备经办人员。各市、区乡镇服务点（社会保险管理所）配备专职审核员。各行政村至少聘请1名社保协理员，进一步加强城乡医保经办能力建设。社保协理员聘请方式由各市、区政府结合当地实际确定。
社保协理员主要负责本行政村城乡医保宣传、发动、登记、筹资，协助参保人办理个人缴费和报销，协助行政村组织公示和资格审核，受理城乡医保举报，兼顾社保经办其他工作。
城乡医保各级经办机构（含社会保险管理所）及社保协理员人员的工作经费和管理经费纳入同级财政预算，不得从城乡医保基金中提取。
第四十一条 城乡医保管理经费由各级财政负责安排。城乡医保管理经费主要用于政策制定、宣传发动、业务培训、系统维护、资料印制及城乡医保其他工作的开支。城乡医保管理经费不得从城乡医保基金中列支。
第四十二条 各级政府应建立城乡医保联席会议制度和年度考核管理制度，定期研究分析城乡医保突出问题，协调推进城乡医保制度实施。对完成责任目标、工作成绩显著的单位和个人予以表彰。对未完成责任目标的，予以通报批评。
第四十三条 与城居医保、新农合制度衔接。城镇居民（鹤山市除外）在2010年7月至12月期间，统一按60元/人的标准缴纳2010年7月1日至2011年12月31日期间的城乡医保费，并按本办法规定享受相应待遇；2010年7月至12月，各级财政按45元的标准对参保人予以补助（市本级财政对各市、区城镇居民补助标准也按原标准的一半予以补助）。新农合的参合人在2010年12月31日前仍按新农合的规定享受待遇。2010年鹤山市城乡居民按《鹤山市城乡居民基本医疗保险暂行办法》参加城乡医保。
2011年1月起，全市城乡居民统一按本办法规定参加城乡医保，并享受相应待遇。
第四十四条 城乡医保的个人缴费标准、财政补助、待遇支付范围和标准，应根据国家、省有关规定，结合我市经济社会发展、医疗消费水平和基金结存情况，由市人力资源社会保障、财政部门共同研究提出调整方案，报市政府批准后公布实施。
第六章 附 则
第四十五条 城乡医保基金及其利息免征税、费。
第四十六条 本办法所指“各市、区”是指江门市下属各县级市和区。
第四十七条 本办法由市人力资源社会保障局负责解释。
第四十八条 本办法自2010年7月1日起施行，《江门市城镇居民基本医疗保险试行办法》（江府办［2008］58号）同时废止。各市、区制定的新农合、城乡医保有关政策文件从2011年1月1日起废止。如国家和省有新规定，从其规定。
国办转发卫生部等部门《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》
国务院办公厅
国办转发卫生部等部门《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》
各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：
卫生部等部门《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》已经国务院同
意，请认真贯彻执行。
国务院办公厅
二○○四年一月十三日
关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见
卫生部、民政部、财政部、农业部、发展改革委、
教育部、人事部、人口计生委、食品药品监管局、
中医药局、扶贫办（二○○三年十二月十五日）
全国农村卫生工作会议以来，各地区、各有关部门认真贯彻落实《中共中央国务院关于
进一步加强农村卫生工作的决定》和会议精神，按照国务院办公厅转发卫生部等部门《关于
建立新型农村合作医疗制度的意见》，积极组织开展新型农村合作医疗试点工作，取得了初步
进展，受到了农民的欢迎。一些试点地区在实践中摸索出一些有效的做法，同时也发现了一
些问题。为保证新型农村合作医疗试点工作顺利进行，现提出以下指导意见。
一、充分认识开展新型农村合作医疗试点工作的重要性和艰巨性
建立新型农村合作医疗制度，是新形势下党中央、国务院为切实解决农业、农村、农民
问题，统筹城乡、区域、经济社会协调发展的重大举措，对于提高农民健康保障水平，减轻
医疗负担，解决因病致贫、因病返贫问题，具有重要作用。建立新型农村合作医疗制度是一
项十分复杂、艰巨的工作。各地区、各有关部门一定要从维护广大农民根本利益出发，因地
制宜，分类指导，精心组织，精心运作，务求扎实推进试点工作，为新型农村合作医疗健康
发展奠定良好基础。
二、明确试点工作的目标任务
建立新型农村合作医疗制度是一项复杂的社会系统工程，必须先行试点，逐步完善和推
广。试点工作的主要目标任务是，研究和探索适应经济发展水平、农民经济承受能力、医疗
服务供需状况的新型农村合作医疗政策措施、运行机制和监管方式，为全面建立新型农村合
作医疗制度提供经验。各地区在试点期间不要定指标，不要赶进度，不要盲目追求试点数量，
要注重试点质量，力争试点一个成功一个，切实让农民得到实惠。各地区试点工作多是在２
００３年下半年开始启动的，为有充分时间扎实做好试点工作，２００４年原则上不再扩大
试点数量。
三、必须坚持农民自愿参加的原则
开展新型农村合作医疗试点，一定要坚持农民自愿参加的原则，严禁硬性规定农民参加
合作医疗的指标、向乡村干部搞任务包干摊派、强迫乡（镇）卫生院和乡村医生代缴以及强
迫农民贷款缴纳经费等简单粗暴、强迫命令的错误做法。各地区要加强督查，发现这些问题，
必须及时严肃查处，坚决予以纠正。
四、深入细致地做好对农民的宣传和引导工作
新型农村合作医疗制度真正受到农民的拥护，是这项制度不断发展的基础。地方各级人
民政府必须高度重视，切实做好对农民的宣传教育和引导工作。要深入了解和分析农民对新
型农村合作医疗存在的疑虑和意见，有针对性地通过典型事例进行具体、形象、生动的宣传，
把新型农村合作医疗的参加办法、参加人的权利与义务以及报销和管理办法等宣传到千家万
户，使广大农民真正认识建立新型农村合作医疗制度的意义和好处，树立互助共济意识，自
觉自愿地参加新型农村合作医疗。
五、切实加强组织管理
各省、自治区、直辖市及试点地（市）人民政府要尽快成立由卫生、财政、农业、民政、
发展改革、审计、食品药品监管、中医药、扶贫等部门组成的新型农村合作医疗协调领导小
组，协调相关政策，加强工作指导和督查。合作医疗协调领导小组在同级卫生行政部门设办
公室，负责有关具体工作。卫生部成立专家技术指导组，重点做好吉林、浙江、湖北、云南
四省试点工作的跟踪指导、评估和全国省级业务骨干人员培训工作。各省、自治区、直辖市
也要成立省级专家技术指导组，指导试点县（市）的工作。
试点县（市）要成立县级新型农村合作医疗管理委员会，建立经办机构，负责新型农村
合作医疗的业务管理；在乡（镇）可设立派出机构（人员）或委托有关机构管理。县、乡经
办机构的设立要坚持精简、高效的原则，合理配备人员，保证工作需要，编制由县级人民政
府从现有行政或事业编制中调剂解决。经办机构的人员和工作经费列入同级年度财政预算，
予以保证，不得从新型农村合作医疗基金中提取。地方各级人民政府要为试点县（市）开展
新型农村合作医疗工作适当提供启动经费。
六、慎重选择试点县（市）
新型农村合作医疗试点县（市）原则上由省级人民政府确定，根据以下四个方面综合考
虑：一是县（市）人民政府特别是主要负责人高度重视，积极主动地提出申请；二是县（市）
财政状况较好，农民有基本的支付能力；三是县（市）卫生行政部门管理能力和医疗卫生机
构服务能力较强；四是农村基层组织比较健全，领导有力，农民参加新型农村合作医疗积极
性较高。暂不具备条件的县（市）先不要急于开展试点，可在总结试点经验的基础上逐步推
进。
七、认真开展基线调查
各省、自治区、直辖市要组织有关专家，制订统一的基线调查方案，重点对试点县（市）
的经济发展水平、医疗卫生机构服务现状、农民疾病发生状况、就医用药及费用情况、农民
对参加新型农村合作医疗的意愿等进行摸底调查。已正式启动新型农村合作医疗试点工作，
但尚未开展或未按要求开展基线调查的试点县（市），要抓紧时间，尽快完成这项工作，减少
试点工作的盲目性。
八、合理确定筹资标准
要根据农民收入情况，合理确定个人缴费数额。原则上农民个人每年每人缴费不低于１
０元，经济发达地区可在农民自愿的基础上，根据农民收入水平及实际需要相应提高缴费标
准。要积极鼓励有条件的乡村集体经济组织对本地新型农村合作医疗给予适当扶持，但集体
出资部分不得向农民摊派。中央财政对中西部除市区以外参加新型农村合作医疗农民平均每
年每人补助１０元，中西部地区各级财政对参加新型农村合作医疗农民的资助总额不低于每
年每人１０元，东部地区各级财政对参加新型农村合作医疗农民的资助总额应争取达到２０
元。地方各级财政的负担比例可根据本地经济状况确定。地方各级人民政府要根据《民政部、
卫生部、财政部关于实施农村医疗救助的意见》制订实施细则，尽快建立农村医疗救助制度，
资助贫困农民参加新型农村合作医疗，并对患大病的贫困农民提供一定医药费用补助，对患
特种传染病的农民按有关规定给予补助；要注意把建立新型农村合作医疗制度同扶贫和医疗
救助等工作结合起来，共同推进和发展。
九、进一步完善资金收缴方式
要改进农民个人缴费收缴方式，可在农民自愿参加并签约承诺的前提下，由乡（镇）农
税或财税部门一次性代收，开具由省级财税部门统一印制的专用收据；也可采取其他符合农
民意愿的缴费方式。各地区应将新型农村合作医疗资金运作周期与财政年度一致起来。地方
各级财政要在农民个人缴费到位后，及时下拨补助资金，不得弄虚作假，套取上级财政补助
资金，一旦发现要严肃查处。
十、合理设置统筹基金与家庭账户
各试点县（市）要在坚持大病统筹为主的原则下，根据实际情况，确定新型农村合作医
疗的补助方式，鼓励基层积极创新。要积极探索以大额医疗费用统筹补助为主、兼顾小额费
用补助的方式，在建立大病统筹基金的同时，可建立家庭账户。可用个人缴费的一部分建立
家庭账户，由个人用于支付门诊医疗费用；个人缴费的其余部分和各级财政补助资金建立大
病统筹基金，用于参加新型农村合作医疗农民的大额或住院医疗费用的报销。个人缴费划入
家庭账户的比例，由各地区合理确定。
十一、合理确定补助标准
各试点县（市）要坚持以收定支、量入为出、逐步调整、保障适度的原则，在充分听取
农民意见的基础上，根据基线调查、筹资总额和参加新型农村合作医疗后农民就医可能增加
等情况，科学合理地确定大额或住院医药费用补助的起付线、封顶线和补助比例，并根据实
际及时调整，既要防止补助比例过高而透支，又不能因支付比例太低使基金沉淀过多，影响
农民受益。在基本条件相似、筹资水平等同的条件下，同一省（自治区、直辖市）内试点县
（市）的起付线、封顶线和补助比例差距不宜过大。各地区根据实际确定门诊费用的报销比
例，引导农民合理使用家庭账户。家庭账户节余资金，可以结转到下一年度使用。
十二、探索手续简便的报账方式
农民在县（市）、乡（镇）、村定点医疗机构就诊，可先由定点医疗机构初审并垫付规定
费用，然后由定点医疗机构定期到县（市）或乡（镇）新型农村合作医疗经办机构核销。新
型农村合作医疗经办机构应及时审核支付定点医疗机构的垫付资金，保证定点医疗机构的正
常运转。新型农村合作医疗经办机构在审核诊疗项目和费用账目时，如发现定点医疗机构有
违反新型农村合作医疗制度相关规定的情况，不予核销，已发生费用由定点医疗机构承担。
农民经批准到县（市）级以上医疗机构就医，可先自行垫付有关费用，再由本县（市）新型
农村合作医疗经办机构按相关规定及时审核报销。
十三、严格资金管理，确保基金安全
各省、自治区、直辖市财政等部门要组织制订新型农村合作医疗基金管理办法和基金会
计制度，按照公开、公平、公正的原则管好、用好基金，不得挤占挪用。一旦发现有挪用或
贪污浪费基金等行为的，要依法严处。省级新型农村合作医疗协调领导小组办公室应采取统
一招标方式，选择网点覆盖面广、信誉好、服务质量高、提供优惠支持条件多的国有商业银
行作为试点县（市）基金代理银行。可由财政部门在代理银行设立基金专用账户。所有新型
农村合作医疗资金全部进入代理银行基金专户储存、管理。县（市）新型农村合作医疗经办
机构负责审核汇总支付费用，交由财政部门审核开具申请支付凭证，提交代理银行办理资金
结算业务，直接将资金转入医疗机构的银行账户。做到银行管钱不管账，经办机构管账不管
钱，实现基金收支分离，管用分开，封闭运行。
十四、加强基金监管
新型农村合作医疗经办机构要定期向社会公布新型农村合作医疗基金的具体收支、使用
情况，保证农民知情、参与和监督的权利，并接受有关部门的监督。试点县（市）要把基金
收支和管理情况纳入当地审计部门的年度审计计划，定期予以专项审计并公开审计结果；县
（市）、乡（镇）人民政府可根据本地实际，成立由相关部门和参加新型农村合作医疗的农民
代表共同组成的新型农村合作医疗监督委员会，定期检查、监督基金使用和管理情况；各行
政村要把新型农村合作医疗支付情况作为村务公开的重要内容之一，至少每季度张榜公布一
次，接受村民的监督。
十五、努力改善农村卫生服务条件，提高服务质量
各地区要将试点工作同农村卫生改革与发展有机结合起来，大力推进县（市）、乡（镇）、
村三级农村医疗卫生服务网的建设，改善基础设施条件，提高医疗服务水平，坚持预防为主，
做好农村预防保健等公共卫生服务。要积极推进县、乡医疗卫生机构内部改革，推动乡（镇）
卫生院上划县级卫生行政部门管理的工作，实行全员聘用制。鼓励县、乡、村卫生机构间的
纵向合作，使县级医疗机构的技术服务向乡（镇）延伸，乡（镇）医疗卫生机构的技术服务
向村延伸，同时鼓励发展民办医疗机构，让农民不出村、乡就能享受到较好的卫生服务。要
制定引导医学院校大学毕业生到农村工作锻炼的政策，加大城市卫生支农工作力度，加强基
层卫生人员培训，多方面提高农村卫生人员素质。县级卫生行政部门要合理确定新型农村合
作医疗定点医疗服务机构，制订和完善诊疗规范，实行双向转诊制度，切实加强监管，严格
控制医疗收费标准，不断提高医疗服务质量，向农民提供合理、有效、质优、价廉的医疗卫
生服务。乡（镇）、村医疗卫生机构要转变观念，转变作风，立足于为民、便民、利民，端正
医德医风，严格执行诊疗规范和新型农村合作医疗用药规定，深入到农民家庭开展预防保健
和基本医疗服务，千方百计为农民节约合作医疗经费，使有限的资金发挥最大的效益。充分
发挥中医药作用和优势，积极运用中医药为农民提供服务。
十六、加强农村药品质量和购销的监管
食品药品监管部门要加强农村药品质量的监管，严格药品批发企业、零售企业标准，规
范农村药品采购渠道，切实加强对农村药品质量的监管力度，保证农民用药有效、安全。价
格主管部门要加强对农村医疗卫生机构、药店销售药品的价格监督，严厉查处价格违法违规
行为。卫生行政部门要规范医疗卫生机构用药行为，各省、自治区、直辖市卫生行政部门要
制订新型农村合作医疗基本药物目录。推行农村卫生机构药品集中采购，也可由县级医疗卫
生机构或乡（镇）卫生院为村卫生室代购药品，严格控制农村医药费用的不合理增长，减轻
农民医药费用负担。关于加强药品质量和购销监管的具体办法，由食品药品监管局商有关部
门另行制订。
地方各级人民政府要加强对新型农村合作医疗试点工作的领导，按照本指导意见提出的
要求，加强调查研究和检查指导，结合本地区试点工作实际，不断调整和完善试点方案，扎
扎实实地做好试点工作。