农村医疗卫生体制改革的困惑与对策

李生峰
（新乡医学院 河南新乡 453003）


摘 要：农村卫生体制改革对提高我国全民族素质具有重大意义，本文分析了我国农村卫生体制改革步履艰难的原因，指出要从根本上解决农民医疗保健问题，必须首先理清农村卫生改革的定位和方向问题，本文还从体制管理、财政投入、卫生资源和人才培养等方面提出了相应的调适对策。
关键词：农村，卫生体制改革，对策
Puzzle and Countermeasure of the Hygiene System Reform in the Country
Li Shengfeng
Management Institute of Xinxiang Medical College Xinxiang, Henan 453003
Abstract: The reform has great significance in improving the whole nation's quality of our country. This paper has analyzed the reasons why the system reform of rural hygiene of our country walks with difficulty, and points out that if we want to solve the problem of peasant's medical treatment and health care, we must know the localization and direction of rural hygiene reform first. This text has also put forward corresponding countermeasure from such respects as system management, finance, hygiene resources and personnel training, etc.
keywords: country, hygiene system reform, countermeasure

我国是一个农村人口占绝大多数的发展中国家，如何深化农村卫生体制改革，促进农村卫生事业发展，增进农村居民健康，直接关系到国民经济和社会发展战略目标的实现，关系到农村的社会稳定。我国从1994年就开始进行医疗改革试点，1998年医疗改革进入组织实施阶段。2000年7月，全国城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革工作会议召开，农村医疗卫生体制改革得以全面展开。但从总体上看，改革成效甚微，农村卫生工作仍比较薄弱，存在诸多问题，面临着很多新的挑战。
一、困扰我国农村医疗卫生体制改革的几个问题
建国以来，农村卫生事业有了很大发展，农村县、乡、村三级卫生服务网、合作医疗制度和乡村卫生队伍建设都取得显著成绩，对保障农村居民健康，促进农村经济发展和社会进步发挥了重要作用。然而，随着我国经济体制改革的不断深化和社会主义市场经济体制的逐步建立，原有的以集体经济为依托的农村医疗卫生体系失去了活力，农民的医疗保健相对于我国的经济发展严重滞后。
1、农村公共卫生投入严重不足。
农村公共卫生支出的增长主要由于人员经费增长拉动,公务费和业务费几乎没有增长甚至下降。农村公共卫生的公务费和业务费中,政府支出逐渐走低,公务费和业务费从１９９１年的２．５８亿元下降到２０００年的１．８４亿元,剔除价格影响因素,年均增长速度为-１０.７%；致使公共卫生机构通过“有偿服务”进行“创收”,来解决业务活动经费不足的问题（见附表1[1]）。农村基层预防保健服务经费严重不足，预防保健工作有所削弱，某些已经消灭或已被控制的传染病、寄生虫病、地方病在一些地方时有回升，而且新发生的病种也有不同程度的流行。
附表1：农村公共卫生领域财政支出结构趋势变化分析
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
政府财政公共卫生支出总额 7.49 8.27 9.14 11.40 12.70 13.90 15.68 17.33 17.67 19.66
人员经费 3.70 4.68 5.49 7.69 8.67 9.96 11.48 13.45 15.21 17.49
公务和业务费 2.58 2.12 2.08 2.10 2.21 2.15 2.01 2.05 2.10 1.84
项目补助 1.21 1.48 1.58 1.61 1.82 1.80 2.19 1.83 0.36 0.32
2、卫生资源分布不合理，农民健康状况明显低于城镇居民。
我国卫生资源配置严重的不合理,据统计,1998年全国卫生总费用为3776.5亿元,其中政府投入为587.2亿元,而用于农村的卫生费用为92.5亿元,仅占政府投入的15.9%。当年,城镇人口约为3.79亿人,平均每人享受相当于130元的政府医疗卫生服务;乡村人口为8.66亿,平均每人享受相当于10.7元的政府医疗卫生服务,前者是后者的13倍。农民缺医少药的问题严重，卫生部副部长朱庆生说，现在中国的农村确实有很多人看不起病。根据统计数字和农村调查研究的结果，估计有40％—60％的人，因为看不起病而因病致贫、因病返贫。在中国的中西部地区，因为看不起病、住不起医院，因病在家里死亡的人数估计在60％—80％[2]。世界卫生组织通常用三个指标来衡量一个国家(或地区)居民的健康水平，即孕产妇死亡率、婴儿死亡率和人均期望寿命。根据卫生部统计数字表明，我国孕产妇和儿童死亡率城乡差距明显(附表2[3])。2002年城市孕产妇死亡率
附表2： 监测地区孕产妇和儿童死亡率
　 合计 城市 农村
2001 2002 2001 2002 2001 2002
孕产妇死亡率(1/10万) 50.2 43.2 33.1 22.3 61.9 58.2
新生儿死亡率(‰) 21.4 20.7 10.6 9.7 23.9 23.2
婴儿死亡率(‰) 30.0 29.2 13.6 12.2 33.8 33.1
5岁以下儿童死亡率(‰) 35.9 34.9 16.3 14.6 40.4 39.6
为22.3/10万，而农村孕产妇死亡率是58.2/10万，高出城镇2.6倍；城市婴儿死亡率是12.2‰,而农村婴儿死亡率33.1‰，高出城镇2.7倍。卫生部2004年第三次国家卫生服务调查主要结果显示，过去五年，城市居民年均收入水平增长8.9%、农村增长了2.4%，而年医疗卫生支出城市、农村分别增长了13.5%和11.8%。如诺贝尔经济学奖获得者Ｓｅｎ（1989）在80年代末就指出,尽管改革后中国农产品和农民收入大幅度增长,但在生命统计上却相对停滞或退步。[4]可见，农民医疗保健问题已经严重制约了我国农村社会经济的进一步发展。
3、农村卫生人员素质低，人才匮乏。
卫生技术人员是卫生资源的重要组成部分，也是反映一个国家和地区卫生服务水平的重要标志。截止至2000年底，①我国有乡村医生1067269人，比1990年的776859人，增加了29万余人；②平均每村乡村医生数为1.56人，比1990年的1.01人，提高了55个百分点；③乡村医生培训合格率为86.01%；其中45岁及以下的乡村医生接受“两化教育”（系统化、正规化中等医学教育）合格比例达到了82.27%；46岁及以上的乡村医生接受中专水平、逐项业务培训合格比例达到了89.77%。[5]根据卫生部《2004年中国卫生统计提要》表明，我国乡镇卫生院拥有博士、硕士学历的高级卫生技术人员为零，大学本科学历人员1.6%，大专学历人员17.1%，中专学历人员59.5%，高中以下学历人员21.8%人。以上数据反映出中国农村卫生技术人员的现状是：高学历人才奇缺，卫生人员素质低。

附表3：卫生技术人员学历构成
博士 硕士 大学 大专 中专 高中以下 合计
医院 o.3 1..3 17.9 29.5 41.7 9.3 100%
乡镇卫生院 o o 1.6 17.1 59.5 21.8 100%
（注：数据来源：卫生部《2004年中国卫生统计提要》）
4、新型农村合作医疗制度实施举步维艰。
建立新型农村合作医疗制度，是新形势下党中央、国务院为切实解决农业、农村、农民问题，统筹城乡、区域、经济社会协调发展的重大举措。但经过试点工作发现很多问题，首先是农民对新型农村合作医疗制度认识不足，疑虑重重。这里有宣传教育不到位的因素，更重要的原因是农民对国家的农村卫生政策的稳定性和系统性信心不足，可预期性的利益渺茫。其次是药品价格居高不下，农民不堪负重。改革开放后，虽然农民收入增加了，解决了温饱问题，但看病难的情形越来越严重。2003年我国农民人均收入是2622元，而农民住院例均费用是2236元。也就是说，如果有一个农民住院，他全年的收入可能都要花在医疗费用上。第三，农村医疗机构管理混乱。到2003年末，全国共设立51.5万个村卫生室，其中：村办27.7万个，联营3.6万个，乡卫生院设点2.6万个,私人办15.8万个。[6]而且相当多的村办卫生室也名不符实。所以私人或家族式的医疗服务网点，使农民对自己的资金投入缺乏安全感。
二、农村卫生改革的定位和方向
为推动农村医疗卫生事业的改革，国家也采取了一系列政策，如医药分家、药品的招标采购、医疗机构的分类管理、乡村卫生服务管理一体化、建立新型农村合作医疗制度等等，但都没有从根本上解决农民医疗保健问题。改革的成效与人们的期望值相差深远，其中农村卫生改革的定位和方向不明确是重要原因。
首先要坚持一种思想，就是农村医疗卫生事业是社会公共产品，是福利性的公益事业。
“农业、农村和农民问题,始终是一个关系我们党和国家全局的根本性问题”[7]。农村卫生事业的发展政府有不可推卸的责任，主要靠政府财政支持，而决不能简单市场化。我国的公共产品供给一直实行城乡分割的“双轨”制。为农民提供基本而有保障的公共产品，有利于打破城乡分治的基本格局，有利于推进城乡协调发展，也有利于党的农村基本政策与改革发展的进程相适应。20世纪80年代以来，农村合作医疗体制基本解体，绝大多数农民成为自费医疗群体。由于农民收入增长速度跟不上医疗费用的上涨速度，农民看不起病的问题比较突出。对广大农民来说，“健康就是财富，疾病就是贫困”。所以，农村医疗卫生事业应作为基本的公共产品，需要国家财政的大力支持。只有政府有效提供农村公共卫生服务，化解农村社会矛盾、减少社会风险，才能保持国家长治久安和社会经济的可持续发展。
其次要树立一种理念，就是以人为本，以农民为本，缩小城乡差距。
吉林省人民政府


吉林省人民政府令
　（第３９号）


　　《吉林省城市建设施工现场环境管理办法》已经１９９５年１２月１日省政府第３７次常务会议通过，现予发布施行。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代省长　王云坤
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
一九九五年十二月十一日


　　　　　　　　　 吉林省城市建设施工现场环境管理办法



　　第一条　为了加强城市建设施工现场环境管理，保持城市市容环境整洁，促进文明施工，根据国家和省有关法规规定，结合我省实际情况，制定本办法。


　　第二条　本办法适用于本省行政区域内的市、建制镇和独立工矿区内的建设施工现场环境管理。
　　本办法所称建设施工现场包括：房屋建筑、土木建筑、设备安装、管线建设敷设以及建筑物的拆扒和各类修缮、装修等施工现场。


　　第三条　建设施工现场环境管理由城市人民政府建设行政主管部门负责。


　　第四条　建设单位、施工单位应加强建设施工现场的环境管理，保护施工现场环境符合国家《城市市容标准》。


　　第五条　凡新建、改建（含小区开发、旧区改造）各种建筑物、构筑物及其他建设施工、修缮等活动时，建设单位或者个人必须持施工总平面图到城市建设行政主管部门核定施工场地面积，签订基建残土存放清运合同书，缴纳清扫（运）垃圾保证金。在领取施工占地批准书后，方可进入场地施工作业。按规定需要缴纳占道费的，应当缴纳占道费。
　　垃圾清扫（运）保证金，按工程总投资的千分之二缴纳。


　　第六条　施工现场环境管理必须符合以下规定：
　　（一）市区内临街的建筑施工现场应设置１．８ｍ以上遮档围墙，外观整齐。利用广告牌作遮档的，必须达到《城市市容标准》。
　　（二）施工现场应当设置明显的标牌，标明工程项目名称、建筑面积、占地面积、建设单位、施工单位、现场负责人和施工日期等内容。设立的施工现场平面图应标明各分区功能。
　　（三）施工单位应当保证施工现场道路畅通，保持排水系统处于正常的使用状态。工程所需各种机具、材料，应当按工程施工进度有计划进入现场并按施工总平面图放置。
　　（四）施工产生的建筑垃圾、生活垃圾应及时清运。运输白灰、散装水泥等容易飞扬的工程材料和建筑垃圾，应当密封、遮盖，不得沿途抛撒、飞扬。运输车辆不得带泥行驶，污染路面。
　　（五）施工中产生的泥浆水，不得侵漫污染路面、堵塞道路。
　　（六）工程竣工后，应当工完料净、场地清。
　　（七）施工现场的道路、排水、草坪、树木和围栏等市政公用设施，不得损坏。


　　第七条　因施工超出批准的占道范围造成交通堵塞而积存的生活垃圾，由施工单位负责清除。施工单位可以委托环境卫生管理部门清运，并承担费用。


　　第八条　在施工现场修建的各种施工暂设工程，必须用于本工程的施工需要，不得改变使用性质和转让，工程竣工后７日之内必须拆除。


　　第九条　凡边施工边交付使用的小区的生活垃圾清运、环境清扫、保洁和粪便清掏，由建设单位负责，并设专人管理。


　　第十条　任何单位和个人不得将建筑垃圾倒进生活垃圾集中点、垃圾箱内或倒在道路、河堤（滩）、空旷地、绿化带及其他非指定的场所。


　　第十一条　违反本办法有下列行为之一的，由城市人民政府城市建设行政主管部门的执罚机构处罚：
　　（一）未经批准擅自占用场地施工的，除责令其按有关规定补办手续外，处建设单位５０００元以下罚款；施工单位擅自超出占地范围的，处施工单位５０００元以下罚款；逾期不补办手续的，责令停止施工。
　　（二）市区内临街的建筑施工现场未按标准围挡的，除责令限期按标准围挡外，处４００－２０００元罚款。
　　（三）施工现场的建筑垃圾、生活垃圾清运不及时的，每处处５０－３００元罚款。
　　（四）运输垃圾、散装货物未进行密封、遮盖而沿途飞扬、抛散的，处５０－４００元罚款；车辆带泥行驶污染路面严重的，除责令清理外，处１００－１０００元罚款。
　　（五）工程竣工后，不及时清理和平整场地，影响市容和环境的，对建设单位或施工单位（按责任归属确定）处以４００－２０００元罚款。对单位负责人处以５０－１０００元罚款。
　　（六）施工中产生的泥浆排到路面的，除责令立即停止排放，清除污染的路面外，处１００－５００元罚款。
　　（七）市政公用设施、草坪、树木、绿地被损坏，按价赔偿，并处５００－５０００元罚款。
　　（八）未按指定地点倾倒建筑垃圾影响市容环境的，除责令立即清除所倒垃圾和补办手续外，处每立方米３０元罚款。
　　（九）为工程施工需要建设的暂设工程改变使用性质、转让或者工程竣工后暂设工程未按规定拆除的，除责令改正拆除外，处５００－５０００元罚款。


　　第十二条　对建设单位或施工单位的罚款，被处罚单位应当从自有资金中支付，不得列入工程成本。对责任者罚款不得由单位报销。


　　第十三条　违反本办法屡教不改的，由省建设行政主管部门对施工单位（含开发建设单位）处以下浮一级资质等级的处罚，直至吊销资质证书。


　　第十四条　当事人对行政处罚决定不服的，可依法申请复议或者提起诉讼，当事人逾期不申请复议也不提出诉讼又不履行处罚决定，由作出处罚决定的机关申请人民法院强制执行。


　　第十五条　各级建设行政主管部门及执法人员必须严格执法。对建设工程施工管理中玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的，由其所在单位或者上级主管机关给予行政处分；构成犯罪的，由司法机关追究其刑事责任。


　　第十六条　本办法自发布之日起施行。